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Exploration électrophysiologique (voir la source)

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Alban Belkouche

enseignant

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 == Introduction ==
-L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans le démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.
+L’exploration électrophysiologique est un examen de base en rythmologie dans une démarche diagnostique de nombreuses situations cliniques.
-Il s’agit d’un examen permettant de détecter et mesurer des signaux électriques cardiaques nommées électrogrammes (ECG)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.
+Il s’agit d’un examen invasif permettant de détecter et mesurer des signaux électriques intracardiaques nommées électrogrammes (EGM)<ref>Costantini O. Basic Principles of Cardiac Electrophysiology. Med Clin North Am. 2019 Sep;103(5):767-774</ref>.
-Ses indications principales sont le bilan de troubles conductifs ou de syncopes avec notamment la mesure de l’intervalle HV, mais aussi le diagnostic de tachycardies notamment supra-ventriculaires avant une phase thérapeutique.
+Ses indications principales sont :
-Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive est essentielle dans la démarche thérapeutique.
+-   Le bilan de troubles conductifs ou la recherche d’anomalies de la conduction atrio-ventriculaire pouvant expliquer une syncope avec notamment la mesure des intervalles AH et HV (à l’état basal, au cours d’une stimulation atriale rapide, après un test pharmacologique).
+-   La recherche du mécanisme d’une tachycardie supra-ventriculaire ou ventriculaire avant une phase thérapeutique ablative.
+-   La mesure des périodes réfractaires d’une voie accessoire atrio-ventriculaire plus ou moins symptomatique, afin de caractériser sa dangerosité (malignité)
+Dans les troubles conductifs, et notamment les blocs de conduction pluri-fasciculaires, l’indication d’EEP avant la mise en place ou non d’une stimulation cardiaque définitive peut être utile dans certains cas à la recherche d’arguments en faveur du risque de BAV complet paroxystique.
 {| class="wikitable"
-|chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-hissien du deuxième ou du troisième degré lors d'une stimulation auriculaire incrémentale ou d'une épreuve  pharmacologique.
+|Chez les patients présentant une syncope inexpliquée et un bloc de branche bifasciculaire, un stimulateur cardiaque est indiqué en présence d'un intervalle HV de base > 70 ms, d'un bloc infra-Hisien à l’état de base ou lors d'une stimulation atriale incrémentale ou d'une épreuve  pharmacologique.
 |
 |}
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 == Technique et matériel ==
 [[Fichier:Sonde décapolaire, quadripolaire et sonde d'ablation.png|vignette|202x202px]]
-L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des ECG (bipolaire, quadripolaire, etc).
+L’exploration électrophysiologique nécessite la mise en place de cathéters multipolaires diagnostiques pourvus d’électrodes permettant l’enregistrement des EGM (les sondes peuvent être : bipolaires, quadripolaires, etc…).
 Les cathéters sont introduits le plus souvent par voie fémorale droite, après ponction par la technique de Seldinger, échoguidée.
-Le repérage s’effectue en scopie avec nécessité de repérer les structures anatomiques que sont l’anneau tricuspide, le His et bien souvent le sinus coronaire.
+Le repérage s’effectue par visualisation en fluoroscopie, mais c’est l’enregistrement endocavitaire des potentiels électriques qui confirme la position précise des cathéters (potentiel de His par exemple)[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]
-[[Fichier:Vue en scopie de face du postionnement des sondes d'électrophysiologie.png|vignette|204x204px]]
-Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGM et une mesure précise des intervalles.
+Les différentes sondes sont reliées à une baie d’électrophysiologie permettant une analyse en direct des EGMs et surtout une relecture différée précise des différents intervalles entre les potentiels EGMs enregistrés.
+Le nombre et le type de cathéter utilisés dépendent du type de procédure et de l’opérateur (Classiquement une sonde bipolaire et une sonde quadripolaire sont nécessaires dans l’exploration des troubles conductifs et ou le bilan des syncopes, plusieurs cathéters multipolaires peuvent être nécessaires dans le diagnostic des tachycardies complexes).
-Dans l’exploration de bradycardie, au minimum, deux sondes sont utilisées, une sonde bipolaire pour stimuler l’oreillette droite et une sonde quadripolaire pour le His.
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 === Mesures statiques ===
-Elle consiste en une mesure de l’intervalle AH qui mesure la vitesse de conduction dans le nœud atrioventriculaire, la seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His, cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique.
+Il s’agit de mesures à l’état basal des différents intervalles entre les EGMs enregistrés à partir d’une sonde placée sur la région du His. L’intervalle AH mesure le temps (en ms) entre le potentiel atrial (qui dépend de la position de la sonde bipolaire classiquement dans l’auricule droit) et le début du potentiel Hisien. Il s’agit majoritairement et par simplification du temps de conduction dans le nœud atrio-ventriculaire (donc son degré de perméabilité). Cette mesure dépend de la balance sympatho-vagale et est également influencée par certains traitements médicamenteux.
+La seconde mesure importante est l’intervalle HV qui mesure la durée de la conduction électrique dans le faisceau de His et ses branches (réseau de Purkinje) jusqu’à la première dépolarisation ventriculaire. Cette mesure est fixe et ne varie pas selon l’influence du système sympathique et parasympathique. L’allongement de cet intervalle correspond à ce que l’on appelle communément un bloc infra-Hissien. On peut parfois également enregistrer un dédoublement du potentiel Hisien (H1 et H2) lorsqu’il existe un trouble conductif de haut degré pouvant être responsable d’un bloc Intra-Hisien paroxystique.
-Un intérêt tout particulier est également porté sur la morphologie des signaux électriques enregistrés par voie endocavitaire. En effet, un dédoublement du potentiel hissien (H1 et H2) est en faveur de troubles conductifs de haut grade sous-jacent.
-==== Norme et intervalles à connaître ====
+==== Normes et mesures à connaître ====
-* [[Fichier:EEP Baie d'électrophysiologie.png|vignette]]Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’onde A mesurée sur le cathéter hissien, correspondant au temps de conduction électrique du nœud sinusal au nœud AV.  '''–> 35-45 ms'''
+* Intervalle PA : Mesure réalisée du début de l’onde P sur l’ECG de surface jusqu’à l’EGM atrial sur le canal d’enregistrement du His (sonde quadripolaire), correspondant au temps de conduction électrique dans l’oreillette droite du nœud sinusal au tout début du nœud AV :  '''de 35 à 45 ms'''
-* Intervalle AH : Mesuré sur le cathéter hissien du début du signal atrial jusqu’au premier signal hissien. Il correspond au temps de conduction dans le nœud AV à '''60-130 ms'''
+* Intervalle AH : Mesure réalisée sur le canal d’enregistrement du His et prenant en compte le délai entre le premier signal atrial au potentiel de His, il correspond au temps de conduction nodal qui varie selon la balance symptaho-vagale de '''60 à 130 ms'''
-* Potentiel hissien : '''10-20 ms'''
+* La durée du potentiel Hisien : '''10-20 ms'''
-* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité hissienne à la première activation ventriculaire ( souvent sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''
+* Intervalle HV : Mesuré du début de l’activité Hisienne à la première activation ventriculaire (sur l’ECG de surface ) '''à 30-55 ms'''
 Une  stimulation cardiaque définitive est indiquée chez les patients présentant une syncope avec un intervalle HV de plus de 70 ms.<ref>Moya A, et Al , Bradycardia detection in Bundle Branch Block (B4) study.