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Exploration électrophysiologique (voir la source)

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Alban Belkouche

enseignant

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+Néanmoins ce test n'a plus d'utilité en pratique clinique, l'étude de la fonction sinusale est plus pertinente sur un holter ECG ou une épreuve d'.
 ==== Analyse de la conduction auriculo-ventriculaire ====
-Par la suite sont réalisés des mesures de conduction auriculoventriculaire, avec une stimulation cardiaque décrémentielle. Ces tests permettent de mettre en évidence un allongement progressif physiologique de l'intervalle AH, l'intervalle HV reste quant à lui stable.
+[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
+On réalise une stimulation atriale droite avec accélération progressive de la fréquence ou l’adjonction d’une extrasystole atriale de plus en plus précoce afin de mesurer les périodes réfractaires des structures sous-jacentes. Cette manœuvre met normalement en évidence les propriétés décrémentielles du NAV avec un allongement progressive du délai A-H jusqu’une stimulation atriale ne soit pas pas suivie d’un potentiel Hisien.
-Ce test permet de mettre en évidence un point de 2/1 au-delà duquel une activité atriale sur deux est conduite au ventricule.
+C’est la période dite de « Wenckebach » du NAV, qui est ensuite suivie par une période de bloc physiologique nodal 2/1 lorsque la fréquence de stimulation atriale continue à augmenter. Celle-ci se caractérise par l’enregistrement d’un potentiel atrial suivi une fois sur deux d’un potentiel Hisien et ventriculaire (mettre des tracés pour illustrer). De cette façon on peut dépister un bloc nodal ou supra-Hisien (pathologique), lorsque la période de Wenckebach et/ou de bloc 2/1 intervient à des fréquences de stimulation basses.
-[[Fichier:Stimulation atriale décrémentielle avec bloc en 2-1 supra Hissien.png|vignette]]
-Il est important de s’assurer que l’influx électrique bloque bien dans le nœud AV, dont c’est le rôle, et non dans le faisceau de His, ce qui signerait un bloc infra-nodal.
-Pour cela, lors de la stimulation décrémentielle ou d’un extra stimulus atrial précoce, nous observons lorsque les ondes P sont bloquées, que le dernier signal enregistré sur le cathéter du His est bien le signal atrial et non le signal hissien.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>
+L'intervalle HV doit rester quant à lui stable durant ces manœuvres,
-La période réfractaire du nœud AV est quant à elle aux alentours de 220 ms.
+Si les manœuvres de stimulation entraînent un bloc de conduction en-deçà de l’enregistrement du potentiel Hisien (séquence A-H non suivi d’un ventricule), il s’agit alors d’un bloc infraHisien qui est toujours pathologique.<ref>Ezri M, Lerman BB, Marchlinski FE, Buxton AE, Josephson ME. Electrophysiologic evaluation of syncope in patients with bifascicular block. Am Heart J. 1983 </ref>
 === Tests médicamenteux ===
-Enfin il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>
+Pour l’exploration de la conduction nodo-Hisienne, il est possible de sensibiliser ces mesures avec une injection médicamenteuse, en particulier d’Ajmaline<ref>Pentimalli F, Bacino L, Ghione M, Giambattista S, Gazzarata M, Bellotti P. Ajmaline Challenge To Unmask Infrahisian Disease In Patients With Recurrent And Unexplained Syncope, Preserved Ejection Fraction, With Or Without Conduction Abnormalities On Surface ECG. J Atr Fibrillation. 2016 </ref>. Dans ce cas, le HV est considéré comme pathologique pour une mesure du HV > 100 ms ou s’il augmente de plus de 50%.<ref>Kaul U, Dev V, Narula J, Malhotra AK, Talwar KK, Bhatia ML. Evaluation of patients with bundle branch block and "unexplained" syncope: a study based on comprehensive electrophysiologic testing and ajmaline stress. Pacing Clin Electrophysiol. 1988 </ref>
+Pour l’exploration et en particulier le déclenchement des tachycardies il est possible de perfuser de l’Isuprel.
 == Exploration de tachycardie ==
-Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre, il faut retenir qu'une tachycardie à QRS fins peut révéler une tachycardie supraventriculaire ou une tachycardie jonctionnelle, dont les manœuvres de stimulation permettent de définir l'origine exacte.
+Concernant l'exploration électrophysiologique d'une tachycardie supraventriculaire, les manœuvres de stimulation sont plus nombreuses et complexes. Elles ne seront pas abordées dans ce chapitre.
+La stimulation ventriculaire programmée est une technique qui permet de déclencher certaines tachycardies ventriculaires principalement de mécanismes réentrants.
 == Complications et limites ==
-Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique, le déclenchement d’une arythmie soutenue supra ventriculaire ou ventriculaire n’est pas rare. De plus, la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque. De très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.   Enfin, l'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme ou d'hématome <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique.
+Concernant les complications d'une exploration électrophysiologique,  la manipulation de cathéters à l'intérieur de l’endocarde n’est pas sans risque; de très rares cas de tamponnade lors de manipulation de cathéters ont été décrits.
+En cas de bloc de branche gauche complet un bloc mécanique de la branche droite lors de la manipulation des cathéter peut entraîner un BAV du troisième degré temporaire.
+La stimulation ventriculaire programmée peut induire des arythmies ventriculaires nécessitant une cardioversion.
+L'abord veineux fémoral est à risque de complication à type de faux anévrisme, fistule artério-veineuse ou plus simplement d'hématome  <ref>Leonard N. et al, Risks and complications of clinical cardiac electrophysiologic studies: A prospective analysis of 1,000 consecutive patients, Journal of the American College of Cardiology, 1987,</ref>, minoré en cas de guidage échographique. Un examen prolongée avec maintien des désilets fémoraux en place longtemps peut-être responsable d’une phlébite voire d’une embolie pulmonaire.
-L'exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisant du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient de diminuer au minimum cette exposition aux rayons X<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.
+L’exploration électrophysiologique est un examen qui expose le patient ainsi que le praticien aux rayonnements ionisants du fait du repérage en scopie de la position des cathéters. Il convient d’être prudent et de respecter les règles de bon usage concernant la radio protection<ref>Lankaputhra M, Voskoboinik A. Radiation exposure in cardiac electrophysiology: How low can we go? Int J Cardiol. 2021 May 15;331:120-121</ref>.
 == Conclusion ==
 En résumé, l'exploration électrophysiologique est un examen clé dans la démarche diagnostique rythmologique, que ce soit des bradycardies ou des tachycardies notamment supraventriculaires.
-Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une analyse fine des différentes manœuvres de stimulation.
+Sa réalisation nécessite une parfaite connaissance des signaux endocavitaires et une maitrise des différentes manœuvres de stimulation.
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