Uness Cardiologie - Contributions [fr]

Stimulation (bases électrophysiologiques)

2023-07-19T20:34:33Z

Clément Davril : Page créée avec « Dès le XVIIIe siècle, des expériences ont permis de constater que le muscle cardiaque se contracte lorsqu'un courant de électrique lui est appliqué. En revanche, la compréhension du mécanisme éléctro-physiologique qui sous-tend ce phénomène de « stimulation cardiaque » est plus récente. En 1991, Neher et Sakman développent la méthode du patch clamp qui permet de comprendre les échanges ioniques opérant à l’échelle cellulaire. La cellule... »

Dès le XVIIIe siècle, des expériences ont permis de constater que le muscle cardiaque se contracte lorsqu'un courant de électrique lui est appliqué.

En revanche, la compréhension du mécanisme éléctro-physiologique qui sous-tend ce phénomène de « stimulation cardiaque » est plus récente. En 1991, Neher et Sakman développent la méthode du patch clamp qui permet de comprendre les échanges ioniques opérant à l’échelle cellulaire.

La cellule myocardique dispose d’une membrane cellulaire formée d’une double couche de phospho-lipides. Cette membrane est imperméable aux ions hormis au niveau de structures protéiques insérées dans la membrane plasmique : les pompes, les échangeurs ioniques et les canaux ioniques.

L’ensemble de ces structures permettent au myocyte d'observer les différentes phases du potentiel d’action :

- la phase de repos (phase 4) : l’intérieur de la cellule est chargé négativement, l’extérieur positivement. Il existe un potentiel de repos de - 90 mV. Le maintien de ce gradient de charges de part et d’autre de la membrane est permis par la pompe Na+/K+/ATPase

- la phase 0 de dépolarisation : entrée rapide de Na+ par les canaux voltage dépendants

- la phase 1 de repolarisation initiale : sortie de K+ via le canal Ito

- la phase 2 de plateau : sortie de K+ compensée par le Ca2+ entrant. Ce courant calcique entrant est responsable de la contraction du sarcomère

- la phase 3 de repolarisation : sortie de K+ via plusieurs canaux : Ikur, Ikr et Iks.

Le canal Na+ est dit « voltage dépendant » puisque la conformation des différentes sous-unités qui le composent dépend des charges en présence à proximité. Ainsi, lorsque la dépolarisation des cellules voisines se produit, les conditions électriques sont favorables à l’ouverture de ce canal qui entraine à son tour une dépolarisation d’un myocyte.

Le myocyte est ainsi une cellule excitable : elle répond à un stimulus électrique par la propagation du signal électrique. <ref>Arythmies cardiaques illustrées et expliquées - Robert Grolleau</ref>

Cette excitabilité à l’échelle cellulaire explique la réponse de contraction du tissu myocardique lorsqu’on le stimule électriquement.

La stimulation unipolaire :

La stimulation unipolaire est la première forme de stimulation cardiaque à avoir été développée. Dans cette configuration, l’influx électrique est émis entre deux pôles : le boîtier qui correspond au pôle positif (anode) et l’extrémité de la sonde intra-cardiaque qui est le pôle négatif (cathode). Le muscle cardiaque qui se situe entre ces deux pôles est stimulé et se contracte. L’avantage de la stimulation unipolaire est la visibilité des spikes sur l’ECG de surface, l’inconvénient est le risque de capture des structures environnantes telles que le muscle pectoral. La stimulation pectorale est ressentie et gênante pour les patients.

La stimulation bipolaire

En stimulation bipolaire, les deux pôles sont très proches et situés à l’extrémité de la sonde intracardiaque. Le muscle cardiaque qui se situe entre ces deux pôles est stimulé et se contracte.

L’avantage de la stimulation bipolaire est l’absence de risque de capture pectorale, l’inconvénient est la plus petite taille des spikes sur l’ECG de surface qui demande une lecture plus attentive.

Seuil de stimulation :

Le seuil de stimulation est la plus petite impulsion électrique capable d’engendrer la propagation d’une dépolarisation. Deux paramètres sont ajustables : la durée d’impulsion (en ms) et la tension (en Volts). Pour une électrode et un patient donnés, plusieurs paramètres sont susceptibles de faire varier le seuil de stimulation. Par exemple, le tonus sympathique diminue le seuil de stimulation alors que le tonus parasympathique l’augmente. Les traitements tels que les anti-arythmiques engendrent une majoration du seuil de stimulation alors que l’ isoprotérénol et les amines le diminuent. Enfin, les désordres électrolytiques modifient le seuil de stimulation de même que l’hypoxie, l’hypercapnie et les variations de pH l’abaissent. <ref>www.cardiocases.com</ref> <ref>www.e-cardiogram.com</ref>

Stimulation simple chambre (mode)

2023-06-29T21:40:02Z

Clément Davril : Page créée avec « Pour rappel, les modes de stimulation des stimulateurs cardiaques répondent à un acronyme de trois lettres. La première lettre correspond à la cavité stimulée, la seconde à la cavité détectée et la troisième à la fonction. Les modes de stimulation simple chambre sont principalement les modes '''VVI''', '''VDD''', '''VOO''', '''AAI''' et '''AOO'''. '''Le mode VVI :''' Principe de fonctionnement : Le mode VVI fournit une stimulation... »

Pour rappel, les modes de stimulation des stimulateurs cardiaques répondent à un acronyme de trois lettres.

La première lettre correspond à la cavité stimulée, la seconde à la cavité détectée et la troisième à la fonction.

Les modes de stimulation simple chambre sont principalement les modes '''VVI''', '''VDD''', '''VOO''', '''AAI''' et '''AOO'''.

'''Le mode VVI :'''

Principe de fonctionnement :

Le mode VVI fournit une stimulation simple chambre dans le ventricule à la fréquence de stimulation prévue à moins qu'un événement détecté ne l'inhibe. Cette fréquence peut être fixe ou variable lorsqu’un asservissement est programmé (mode VVIR).

Il s’agit du mode de stimulation simple chambre le plus fréquemment employé.

Indications :

''Fibrillation atriale permanente avec troubles de la conduction AV :''

Le mode VVI(R) est le mode de programmation privilégié chez les patients en FA permanente. En effet, chez ces patients, la stimulation du ventricule sans écoute atriale n’entraîne pas de dé-synchronisation AV.

Chez les patients actifs, l’ouverture de l’asservissement est indispensable pour permettre une accélération de la fréquence à l’effort.

''BAV complet :''

Malgré la perte de la synchronisation AV, le mode VVI peut être utilisé chez les patients en BAV complet, en particulier chez les patients les plus âgés.

En effet l’étude UK Pace a fourni des données rassurantes sur l’utilisation du VVI chez les patients de plus de 70 ans avec BAV complet. A trois ans de suivi, il n’y a pas plus de mortalité, d’insuffisance cardiaque, d’événement thrombo-embolique ou de fibrillation atriale chez les patients dont le stimulateur est programmé en mode VVI comparativement au DDD. <ref>(1) W.D. Toff; A.J. Camm; J.D. Skehan (2005). ''Single-Chamber Versus Dual-Chamber Pacing for High-Grade Atrioventricular Block. , 14(10), 44 0.'' doi:10.1016/j.accreview.2005.09.069</ref>

''Dysfonction sinusale :''

Le mode VVI n’est pas un mode à privilégier dans la dysfonction sinusale. En effet, chez ces patients, l’utilisation du mode VVI entraine une dé-synchronisation atrio-ventriculaire avec la survenue de systoles atriales à valve mitrale fermée pouvant être gênantes pour les patients (syndrome du pacemaker) <ref>(2) Lamas GA, Ellenbogen KA. Evidence base for pacemaker mode selection: from physiology to randomized trials. Circulation. 2004 Feb 3;109(4):443-51. doi: 10.1161/01.CIR.0000115642.05037.0E. PMID: 14757681. Andersen HR, Thuesen L, Bagger JP, Vesterlund T, Thomsen PE. Prospective randomised trial of atrial versus ventricular pacing in sick-sinus syndrome. Lancet. 1994 Dec 03;344(8936):1523-8.</ref>. Dans cette situation le VVI est associé à d’avantage de fibrillation atriale et d’évènements thrombo-emboliques. Cependant chez les patients ayant d’importantes comorbidités, il est possible de n’implanter qu’un stimulateur simple chambre<ref>(3) Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, Barrabés JA, Boriani G, Braunschweig F, Brignole M, Burri H, Coats AJS, Deharo JC, Delgado V, Diller GP, Israel CW, Keren A, Knops RE, Kotecha D, Leclercq C, Merkely B, Starck C, Thylén I, Tolosana JM; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520</ref>.

''Stimulateur cardiaque sans sonde :''

Bien que les nouveaux modèles permettent parfois de synchroniser la stimulation ventriculaire sur l’écoute atriale, les stimulateurs sans sonde fournissent essentiellement une stimulation VVI.

Les intérêts de ces dispositifs sont principalement de préserver le capital veineux et de limiter le risque infectieux. Leur utilisation est d’autant plus avantageuse que le patient ne nécessite pas de synchronisation AV (patients en FA permanente ou patients stimulés de manière paroxystique).

'''Le mode VDD :'''

Principe de fonctionnement :

Le mode VDD est un mode de stimulation simple chambre ventriculaire avec écoute atriale permettant ainsi une synchronisation AV.

La détection de l’oreillette entraîne le déclenchement d’un délai AV. En l’absence de ventricule détecté au terme de ce délai, le ventricule est stimulé.

Si aucun événement atrial n’est détecté, la stimulation fonctionne alors sous le mode VVI.

Indications :

Le mode VDD est utilisé chez les patients ayant uniquement des troubles de la conduction AV chez qui il n’existe pas d’indication de stimulation atriale. L’intérêt est alors d’utiliser une sonde spécifique : une sonde ventriculaire à barbes disposant d’un dipôle flottant à l’étage atrial. Ce dispositif a l’avantage de limiter le nombre de sondes implantées ce qui diminue le temps de procédure et le risque infectieux.

'''Le mode VOO :'''

Principe de fonctionnement :

Le mode VOO est le mode de stimulation asynchrone du ventricule : le stimulateur fonctionne à la fréquence programmée sans s’inhiber en cas de ventricule spontané.

Indications :

Ce n’est pas un mode de programmation utilisé en pratique courante. Le VOO demeure utile lorsque le stimulateur est soumis à des interférences électro-magnétiques pouvant perturber l’écoute du ventricule : passage dans une IRM, utilisation du bistouri électrique, courant de radiofréquence des procédures d’ablation électrophysiologiques etc…

A noter que le mode VOO est la configuration dans laquelle commutent les stimulateurs simple chambre lorsqu’un aimant est appliqué.

'''Le mode AAI :'''

Principe de fonctionnement :

Le mode AAI fournit une stimulation simple chambre dans l’oreillette à la fréquence de stimulation prévue, à moins qu'un événement détecté ne l'inhibe. Cette fréquence peut être fixe ou variable lorsqu’un asservissement est programmé (mode AAIR).

Indications :

''Dysfonction sinusale pure :''

En cas de dysfonction sinusale, c’est la programmation privilégiée. Toutefois, les patients qui requièrent une stimulation à l’étage atrial sont des patients à risque de trouble de la conduction AV. Chez les patients présentant une dysfonction sinusale, il est donc recommandé d’implanter un stimulateur double chambre pour se prémunir de ce risque.

Certains stimulateurs double chambre peuvent être programmés en mode AAI et commutent spontanément en mode DDD en cas d’apparition de trouble de la conduction AV. Ceci permet de limiter un maximum la stimulation ventriculaire lorsqu’elle n’est pas nécessaire.

'''Le mode AOO :'''

Principe de fonctionnement :

Le mode VOO est le mode de stimulation asynchrone de l’oreillette : le stimulateur fonctionne à la fréquence programmée sans s’inhiber en cas d’oreillette spontanée.

Indications :

Ce n’est pas un mode de programmation utilisé en pratique courante. Tout comme le mode VOO, il peut être utilisé transitoirement chez les patients ayant une dysfonction sinusale isolée qui sont soumis à des interférences électro-magnétiques.

Entrainement électrosystolique

2023-06-29T20:33:48Z

Clément Davril : Page créée avec « '''Indications :''' La sonde d’entraînement électro-systolique est un dispositif qui permet de stimuler l’oreillette ou le ventricule de manière temporaire. Ses indications sont diverses. Bradycardies : L’indication la plus fréquente de la sonde d’entrainement est de loin le patient présentant un trouble conductif de haut degré. Il peut s’agir de stimulation atriale dans le cadre d’une dysfonction sinusale ou de stimulation ve... »

'''Indications :'''

La sonde d’entraînement électro-systolique est un dispositif qui permet de stimuler l’oreillette ou le ventricule de manière temporaire. Ses indications sont diverses.

Bradycardies :

L’indication la plus fréquente de la sonde d’entrainement est de loin le patient présentant un trouble conductif de haut degré. Il peut s’agir de stimulation atriale dans le cadre d’une dysfonction sinusale ou de stimulation ventriculaire en cas de trouble de la conduction atrio-ventriculaire. <ref>(1) Chun, Kwang Jin; Gwag, Hye Bin; Hwang, Jin Kyung; Park, Seung-Jung; On, Young Keun; Kim, June Soo; Park, Kyoung-Min; Widmer, Jay (2020). ''Is transjugular insertion of a temporary pacemaker a safe and effective approach?. PLOS ONE, 15(5), e0233129–.'' doi:10.1371/journal.pone.0233129</ref>

Dans ces situations, la sonde d’entrainement permet d’assurer une fréquence cardiaque adaptée en attendant l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif.

Le dispositif est particulièrement utile chez les patients répondant mal à l’isoprénaline ou chez ceux qui présentent des troubles du rythme sous ce traitement.

D’autre part, la sonde d’entrainement permet de délivrer une stimulation temporaire lorsque l’indication de stimulateur cardiaque définitif n’est pas encore établie. Il peut par exemple s’agir de troubles conductifs dans un contexte de désordre métabolique, iatrogénie, post-opératoire de chirurgie cardiaque, post-infarctus etc…

Enfin, la sonde d’entrainement peut être utilisée pour se prémunir du risque de BAV de haut degré au cours des procédures de remplacement valvulaire percutanées ou plus rarement lors des changements de boitier de stimulateur chez des patients dépendants.

Arythmies ventriculaires :

Plus rarement, l’entrainement électro-systolique est utilisé chez les patients présentant des arythmies ventriculaires.

L’accélération de la fréquence cardiaque est utile pour limiter la survenue d’ESV initiatrices de troubles du rythme ventriculaire.

De même, dans les situations d’orage rythmique ou lors d'une tachycardie prolongée bien tolérée hémodynamiquement, la sonde d’entrainement permet de délivrer des stimulations anti-tachycardiques et d’éviter le recours aux chocs électriques.

'''Mise en place :'''

Voie d’abord :

Elle peut être introduite par voie jugulaire interne ou par voie fémorale.

La voie jugulaire interne peut être utilisée lorsque l’on souhaite mettre en place la sonde d’entrainement au lit du patient sans contrôle scopique. La veine jugulaire interne apporte alors un accès facile aux cavités cardiaques.

Cette voie d’abord permet au patient de se mobiliser plus facilement que la voie fémorale.

La voie fémorale permet une ponction plus aisée mais entrave la mobilisation du patient et nécessite l’utilisation d’un système de scopie.

Étapes :

Anesthésie locale.

Ponction veineuse et mise en place d’un désilet.

Introduction de la sonde et positionnement dans l’oreillette droite ou le ventricule droit selon l’indication. Cette étape est effectuée sous contrôle par scopie ou éventuellement échographique en cas de voie jugulaire.

Recueil du signal et réalisation du test de seuil.

Fixation du désilet et de la sonde à la peau

Réalisation du pansement.

Note importante : la présence d’un dispositif intravasculaire et l’alitement inhérent à la SEES nécessitent une anticoagulation efficace par HBPM ou HNF. <ref>(2) Sanders, P., Farouque, H. M. O., Ashby, D. T., Mahar, L. J., & Young, G. D. (2001). ''Effect of anticoagulation on the occurrence of deep venous thrombosis associated with temporary transvenous femoral pacemakers. The American Journal of Cardiology, 88(7), 798–801.'' doi:10.1016/s0002-9149(01)01857-4</ref>

'''Principe de fonctionnement :'''

La sonde d’entrainement peut fonctionner selon un mode asynchrone (VOO et AOO) ou le plus souvent synchrone (VVI majoritairement, AAI plus rarement).

Les paramètres que l’on peut programmer sont donc la fréquence cardiaque minimale, la sensibilité (mV) et l’amplitude de sortie (le plus souvent, en mA).

Il est nécessaire d’effectuer régulièrement un test de détection et de seuil pour s’assurer que la sonde ne s’est pas déplacée et que la sensibilité et l’amplitude de sortie programmées sont adaptées. En cas de mauvais réglage, la sonde expose le patient au défaut de stimulation (risque d’asystolie) et à la stimulation inappropriée (risque de stimulation sur l’onde T et de trouble du rythme ventriculaire).

'''Complications :'''

Hématome du point de ponction.

Faux anévrysme et/ou fistule artério-veineuse en cas de ponction artérielle accidentelle: le guidage échographique est désormais recommandée pour les ponctions fémorales.

Thrombose veineuse profonde en l’absence d’anticoagulation.

Épanchement péricardique et risque de tamponnade en cas de sonde transfixiante.

Déplacement de sonde et perte de capture.

Troubles du rythme atriaux et ventriculaires sur extra-stimuli mécanique ou en cas de mauvais réglage. <ref>(1) Lumia, Francis J.; Rios, Jorge C. (1973). ''Temporary Transvenous Pacemaker Therapy: An Analysis of Complications. Chest, 64(5), 604–608.'' doi:10.1378/chest.64.5.604</ref>
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Stimulation double chambre (mode)

2023-06-29T20:25:12Z

Clément Davril : Page créée avec « Pour rappel, les modes de stimulations des stimulateurs cardiaques répondent à un acronyme de trois lettres. La première lettre correspond à la cavité stimulée, la seconde à la cavité détectée et la troisième à la fonction. Les modes de stimulation double chambre sont principalement les modes '''DDD''', '''DDI''', '''DOO'''. Les stimulateurs cardiaques les plus récents disposent de modes de programmation plus complexes, ce sont les modes '''AAI-Saf... »

Pour rappel, les modes de stimulations des stimulateurs cardiaques répondent à un acronyme de trois lettres.

La première lettre correspond à la cavité stimulée, la seconde à la cavité détectée et la troisième à la fonction.

Les modes de stimulation double chambre sont principalement les modes '''DDD''', '''DDI''', '''DOO'''. Les stimulateurs cardiaques les plus récents disposent de modes de programmation plus complexes, ce sont les modes '''AAI-SafeR''' (Microport), '''MVP''' (Medtronic), '''Vp Suppresion''' de (Biotronik), '''VIP''' (Abbott) et '''Rythmiq''' (Boston Scientific).

'''Le mode DDD :'''

Principe de fonctionnement :

Lorsque le stimulateur est réglé en mode DDD, le boîtier délivre une stimulation dans l’oreillette à la fréquence de stimulation prévue à moins d’une inhibition par un événement atrial détecté. Cette fréquence de stimulation peut être fixe ou variable si un asservissement est programmé (mode DDDR).

Pour chaque évènement atrial détecté ou stimulé un délai AV est déclenché. En l’absence d’évènement ventriculaire détecté au terme de ce délai AV, le boîtier fournit une stimulation ventriculaire.

Ce délai AV est programmable, il est généralement réglé plus court lorsque l’oreillette est détectée que lorsqu’elle est stimulée. Il est également possible de rendre ce délai AV dynamique: il se raccourcit lorsque la fréquence cardiaque augmente.

Enfin, lors du réglage en DDD, il est nécessaire de programmer une fréquence maximale synchrone. Le boîtier ne délivrera pas de stimulation ventriculaire synchrone de l’oreillette si celle-ci dépasse la fréquence maximale synchrone.

Exemple: un réglage en mode DDD 50-130 bpm avec un délai AV détecté/stimulé à 100/120 ms signifie que l’oreillette sera stimulée en cas de fréquence inférieure à 50 bpm. Une stimulation ventriculaire synchrone de l’oreillette stimulée ou détectée aura lieu respectivement après 100 ou 120 ms, en l’absence d’événement ventriculaire spontané au terme de ce délai AV.

Toutefois, en cas de fréquence atriale supérieure à 130 bpm, la stimulation ventriculaire ne suivra pas la fréquence de l’oreillette: elle restera inférieure à 130 bpm.

Indications :

''Dysfonction sinusale:''

Bien que les patients qui présentent une dysfonction sinusale nécessitent principalement une stimulation dans l’oreillette, ces patients sont également à risque de trouble de la conduction AV. En cas de dysfonction sinusale, il est donc recommandé d’implanter un stimulateur double chambre pour se prémunir de ce risque.

''Blocs atrio-ventriculaires :''

Les patients qui présentent un trouble de la conduction atrio-ventriculaire de haut degré nécessitent une stimulation ventriculaire. Le mode DDD permet de synchroniser cette stimulation sur l’écoute atriale. Ceci évite le syndrome du pacemaker. De plus, la dysfonction sinusale peut être associée aux troubles de la conduction ventriculaire, le mode DDD offre la possibilité de stimuler dans l’oreillette lorsque cela est nécessaire.

'''Le mode DDI :'''

Principe de fonctionnement :

Lorsque le stimulateur est réglé en mode DDI, le boîtier délivre une stimulation dans l’oreillette à la fréquence de stimulation prévue à moins d’une inhibition par un événement atrial détecté. Cette fréquence de stimulation peut être fixe ou variable si un asservissement est programmé (mode DDIR).

Après une oreillette stimulée, un délai AV est déclenché. En l’absence d’évènement ventriculaire détecté au terme de ce délai AV, le boîtier fournit une stimulation ventriculaire. Comme pour le mode DDD, ce délai AV peut être ajusté. Après une oreillette détectée, il n’y pas de déclenchement d’un délai AV. La stimulation ventriculaire survient à la fréquence minimale, dissociée de la détection atriale, comme lors d’une programmation en VVI.

Indications:

Ce mode de stimulation est rarement utilisé en première intention. Il peut s’avérer utile chez les patients pour qui le repli en arythmie atriale ne s’effectue pas correctement en mode DDD.

'''Le mode DOO:'''

Principe de fonctionnement :

Le mode DOO est le mode de stimulation asynchrone des stimulateurs double chambre : le boîtier stimule à la fréquence programmée dans l’oreillette et dans le ventricule avec un délai AV fixe. Il n’est pas inhibé en cas d’oreillette ou de ventricule spontané.

Indications :

Ce n’est pas un mode de programmation utilisé en pratique courante. Ce mode peut être programmé transitoirement chez les patients soumis à des interférences électro-magnétiques.

A noter que le mode DOO est la configuration dans laquelle commutent les stimulateurs double chambre lorsqu’un aimant est appliqué.

'''Les modes de préservation de la fonction AV :'''

Avantages et indications:

L’asynchronisme lié à la stimulation ventriculaire droite au-delà d’un taux significatif (en générale au-delà de 40%) augmente :

- la FA

- le remodelage cardiaque

- le risque d’insuffisance cardiaque congestive

- la mortalité. <ref>Auger D, Hoke U, Marsan NA, Tops LF, Leong DP, Bertini M, Schalij MJ, Bax JJ, Delgado V. Effect of induced LV dyssynchrony by right ventricular apical pacing on all-cause mortality and heart failure hospitalization rates at long-term follow-up. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 Jun;25(6):631-7. doi: 10.1111/jce.12397. Epub 2014 Mar 29. PMID: 24575777.</ref>

Certaines études comparant le mode DDDR aux modes préservant la fonction AV ont montré un bénéfice des algorithmes sur la survenue de la FA et l’altération de la FEVG chez des patients ayant une fonction ventriculaire gauche déjà altérée ou modérément altérée. Il existe donc un rationnel fort pour proposer cet algorithme autant que possible aux dysfonctions sinusales et aux blocs atrio-ventriculaires paroxystiques.

Fonctionnement des algorithmes selon les marques :

''Microport: mode AAI-SafeR''

Le stimulateur fonctionne en mode AAI ou AAIR.

En cas d’altération de la conduction AV (certains critères permettent de le déterminer), le boîtier commute en mode DDD. A l’inverse, si la conduction atrio-ventriculaire se rétablit, le boîtier passe en mode AAI.

Critères de commutation du mode AAI vers DDD:

- 2 ondes P bloquées consécutives

- 3 ondes P bloquées sur 12

- PR longs consécutifs (durée du PR programmable)

- Pause ventriculaire (durée de la pause ventriculaire programmable)

Critères de commutation du mode DDD vers AAI:

- Après 12 évènements ventriculaires détectés consécutifs

- Systématiquement après 100 cycles stimulés

''Biotronik: mode Vp suppression''

Il s’agit du même principe que l’algorithme Microport mais les critères de commutation diffèrent légèrement.

Critères de commutation du mode ADI vers DDD :

Une fois en mode ADI, le boîtier commute en DDD selon quatre critères :

- 2 ondes P bloquées consécutives

- 3 ondes P bloquées sur 8 (ce paramètre est modifable)

- PR long (> 450 ms) sur 2 cycles consécutifs (durée du PR non programmable)

- Pause ventriculaire de 2 secondes (durée de la pause ventriculaire non programmable)

Critères de commutation du mode ADI vers DDD :

En mode DDD, le stimulateur allonge son délai AV à 450 ms sur 8 cycles pour rechercher un rythme sous-jacent au bout de 30 secondes. En cas d’échec, nouvel essai à 1 min, puis à 2 min, puis 4 min etc. jusque 20h. Si sur 8 cycles il existe 6 ventricules spontanés consécutifs, commutation en ADI.

''Boston: mode Rythmiq''

Le stimulateur fonctionne en mode AAI avec un VVI de secours : le boîtier fournit une stimulation de secours 15 bpm en dessous de la fréquence programmée. Si 3 cycles lents surviennent sur 11 cycles (intervalles RR de plus de 150 ms que la fréquence programmée) ou que 3 stimulations ventriculaires surviennent sur 11 cycles, le boîtier commute en DDD.

A l’inverse, en mode DDD, le boîtier allonge de manière régulière son délai AV pour rechercher un rétablissement de la conduction AV: le nombre de ventricules spontanés et stimulés doit satisfaire plusieurs critères (complexe) pour permettre la commutation en AAI.

''Medtronic : mode « MVP »''

Le boitier stimule en AAI, s’il existe une perte de conduction AV (absence de V après un A détecté ou stimulé) le boîtier fournit une stimulation de secours 80 ms après l’intervalle d’échappement A-A. En cas de stimulation ventriculaire pour 2 intervalles sur 4: commutation en DDD.

Une fois en DDD, le stimulateur repasse régulièrement en AAI de manière transitoire pour rechercher le rétablissement de la conduction AV. Le cas échéant, il commute vers le mode AAI.

''Abbott: mode VIP''

Le mode VIP correspond à un hystérésis du délai AV : en mode DDD le stimulateur cherche à obtenir un ventricule spontané en allongeant le délai AV (détecté ou stimulé) au-delà de la valeur programmée.

Plusieurs paramètres peuvent être programmés :

- La durée de l’extension maximale (programmable, la durée du délai AV total ne peut excéder 450 ms)

- L’intervalle de recherche, qui correspond à l'intervalle de temps entre chaque recherche de conduction spontanée (30 secondes, 1, 3, 5, 10 ou 30 minutes)

- Le nombre de cycles, qui correspond au nombre de cycles consécutifs avec délai AV prolongé durant lesquels la recherche d'une conduction spontanée se produit (1, 2 ou 3 cycles)

Ce fonctionnement a pour avantage de ne pas rendre possible la survenue d’une onde P bloquée.