Uness Cardiologie - Contributions [fr]

Fibrillation atriale

2023-07-17T10:32:35Z

Pauline Mahinc :

[[Fichier:Super wolff - FA "pré-excitée".png|vignette]]
[[Fichier:Fibrillation atriale .png|vignette]]
'''Définitions et Epidémiologie'''

La fibrillation atriale est la première cause d’arythmie, ce qui en fait une maladie fréquente, en hausse avec l’augmentation de l’espérance de vie. Sa prévalence est actuellement estimée entre 2 % et 4 %. Les principaux facteurs de risque de FA comprennent l'hypertension, le diabète, l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne, l'insuffisance rénale chronique, l'obésité et l'apnée obstructive du sommeil.

''Quelques éléments de terminologie :''

Le terme de '''fibrillation atriale paroxystique''' est utilisé lorsque l’arythmie se termine spontanément ou avec intervention médicale dans les 7 jours suivant son apparition.

Lorsque l’arythmie se poursuite sans interruption pendant 7 jours ou plus, on parle de '''fibrillation atriale persistante''' ; au-delà de 1 an, on utilise le terme de '''fibrillation atriale persistante de longue durée'''. Ce paramètre de durée en arythmie est associé à une morbidité plus importante de la maladie. En effet, cela augmente le risque de décès, d’AVC, d’insuffisance cardiaque, et entraine aussi une augmentation du nombre d’hospitalisation, et une altération de la qualité de vie des patients.
[[Fichier:FA et BAV complet .png|vignette]]
La '''fibrillation atriale est permanente''' lorsqu’elle est acceptée par le patient et le médecin, et aucune autre tentative de restauration/maintien du rythme sinusal ne sera entreprise. La FA permanente représente une attitude thérapeutique plutôt qu'un attribut physiopathologique inhérent à la FA.

Le '''premier épisode''' ou premier diagnostic de la maladie n’est pas d’emblée classable dans ces catégories.

On parle d’'''hyper excitabilité atriale''' en cas d’extrasystoles atriales nombreuses (> 3000 sur 24h), à risque d’évoluer vers une fibrillation atriale.

'''Critères ECG'''

Le diagnostic ECG peut être fait sur un ECG 12 dérivations ou sur un enregistrement mono-piste (holter, enregistreur d’évènements, etc…) documentant l’arythmie sur au minimum 30 secondes. (Classe de recommandation IB)

''Les critères diagnostiques ECG sont les suivants :''

1. '''Activité atriale anarchique''' : absence d’onde P sinusales, et ''trémulation de la ligne de base'' c’est-à-dire présence d’ondulations rapides et irrégulières, souvent plus visibles en inférieur et en V1. L’amplitude et la durée de ces ondulations varient avec l’évolution de la maladie, et sont souvent plus amples aux phases précoces et micro-voltées dans les formes vieillies.

· Cas particulier : On peut utiliser le terme de '''fibrillo-flutter''' lorsque ces ondulations sont amples, et présentent une relative régularité de cycle et d’amplitude, se rapprochant morphologiquement du flutter atrial. Toutefois, elles restent légèrement irrégulières et non reproductibles entre elles, et les critères du flutter typique anti horaires sont absents, notamment la polarité est généralement plutôt positive en dérivations inférieures. Comme évoqué précédemment, cet aspect est plutôt en faveur d’une arythmie récente.

2. '''Réponse ventriculaire irrégulière''' : ''intervalles RR de durées variables et non reproductibles.''

· Quelques cas particuliers :

* En cas de '''fibrillation atriale avec BAV complet''', les intervalles RR sont réguliers sur fond de trémulation de la ligne de base, du fait de l’absence de conduction de l’influx supraventriculaire aux ventricules.
* Lorsque la réponse ventriculaire est très rapide, la tachycardie peut masquer cette irrégularité.
* En présence d’un stimulateur cardiaque, une programmation basale ou une commutation vers un mode sans suivi atrial peut se traduire sur l’ECG par des cycles ventriculaires stimulés réguliers.

3. '''Fréquence ventriculaire''' le plus souvent '''rapide''', ''[100-180bpm]'' si la conduction nodale ou infra nodale n’est pas altérée. La réponse ventriculaire est généralement plus rapide chez le sujet jeune ou en circonstances hyper-adrénergiques et plus lente chez le sujet âgé ou en cas de prise de traitement bradycardisant.

· Cas particulier : la '''FA pré-excitée''' ou '''Super Wolff'''. Il s’agit d’une fibrillation atriale à fréquence ventriculaire très élevée, car l’influx atrial irrégulier et rapide est conduit aux ventricules par une voie accessoire dont la période réfractaire antérograde est courte. La fréquence ventriculaire peut être extrêmement rapide, conditionnée par les propriétés conductives de la voie, et mal tolérée hémodynamiquement, pouvant justifier d’une cardioversion électrique en urgence. La présence d’une voie accessoire augmente le risque de survenue de fibrillation atriale par ailleurs. Sur le plan électrocardiographique, la FA pré-excitée se traduit par un tracé « ''en accordéon'' » avec des QRS élargis avec empâtement du segment initial (''onde delta'') et des cycles variables, certains influx descendant de façon mixte entre les voies nodo-hissiennes et le faisceau accessoire. Les cycles les plus courts sont conditionnée par la période réfractaire de la voie accessoire.

4. '''QRS fins''' : ''<120 ms''

· Sauf en cas de bloc de conduction intra ventriculaire préalable, de stimulation ventriculaire droite, de pré-excitation.

· Cas particulier ''': aberration de conduction''' lors des fréquences rapides ; il s’agit d’un bloc fonctionnel lorsque l’influx supra ventriculaire arrive dans les branches du faisceau de his alors que l’une d’elle est encore en période réfractaire. On parle également de bloc en phase 3 (c’est-à-dire pendant la phase 3 du potentiel d’action) ou phénomène d’Ashman (cf item [[Aberation de conduction|dédié]]). Cela va se traduire à l’ECG par des QRS larges, ayant une morphologie de bloc de branche, droit ou gauche, qui peut être complet ou incomplet. Le bloc de branche droit est plus fréquent que le bloc de branche gauche, sa période réfractaire étant plus longue.

Liens :

''2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC''

''Durmaz E, Ikitimur B, Kilickiran Avci B, et al. The clinical significance of premature atrial contractions: How frequent should they become predictive of new-onset atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;e12718''

''Site ecardiogram.com''

Maladie rythmique de l’oreillette

2023-07-17T10:30:18Z

Pauline Mahinc : mots clés : syndrome bradycardie-tachycardie

'''Définitions et Epidémiologie'''

Le syndrome « '''bradycardie-tachycardie''' » ou « '''maladie rythmique de l’oreillette''' » est une maladie liée au vieillissement du myocarde, à l’étage atrial et au niveau du nœud sinusal, où s’installe une fibrose dégénérative progressive. Le lien étant étroit entre les propriétés structurelles et électriques du myocarde des oreillettes, ces variations tissulaires vont entrainer d’une part un dysfonctionnement de l’automatisme et de la conduction atriale, et d’autre part favoriser l’expressions de sources arythmogènes. Il s’agit ainsi d’une forme de dysfonction sinusale dans laquelle s’associent bradyarythmies et tachyarythmies auriculaires.

L’association de ces deux composantes rend le traitement médical difficile, les médicaments prescrits pour contrôler la fréquence aggravant les bradycardies. Il s’agit de la première indication d’implantation de pace maker en France. Lorsque la composante rythmique est au premier plan avec présence de pauses/malaises à la réduction des crises principalement, l’alternative thérapeutique est le traitement de la FA par l’isolation des veines pulmonaires.

'''Critères ECG'''

A différents degrés, on constate, sur un ou plusieurs électrocardiogrammes, des signes de dysfonction sinusale (troubles de l’automatisme et/ou de la conduction à l’étage atrial) s’associant à des accès de tachycardie supra ventriculaire (tachycardie atriale, fibrillation atriale…).
[[Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette (ECG 1).png|vignette]]
Sur différents enregistrements (ECG, holters..), on retrouvera donc des signes électriques de :
[[Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette ECG 2.png|vignette]]
1/ Dysfonction sinusale, avec la présence d’un ou plusieurs critères ECG ci-dessous :

- '''Bradycardie sinusale''', en l’absence de traitement bradycardisant, avec présence d’un rythme sinusal (onde P sinusale) avec fréquence cardiaque <50 bpm.

- '''Paralysie sinusale,''' avec absence totale de dépolarisation du nœud sinusal. On constate une absence d’onde P et un échappement, jonctionnel ou ventriculaire.

- '''Bloc sino-atriaux (BSA)''' (cf item [[Dysfonction sinusale / bloc sino-atrial]]): brièvement, ils correspondent à une anomalie la conduction entre le nœud sinusal et l’oreillette droite (bloc de la jonction sino-atriale). Ce blocage peut survenir à des degrés variables :
[[Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette ECG 3.png|vignette]]
o Le bloc sino-atrial du premier degré n’est pas une entité visible sur l’électrocardiogramme de surface ; il correspond à un allongement de la conduction intra atriale après la dépolarisation sinusale, et se mesure uniquement lors de l’exploration électrophysiologique.

o Le bloc sino-atrial du 2ème degré se divise en deux sous catégories : le type 1 et le type 2.

§ Le BSA du 2ème degré de type 1 se caractérise par un incrément ou un décrément progressif de la conduction à la jonction sino-atriale, jusqu’à une pause atriale (pas d’onde P). Sur l’ECG on constate des intervalles P-P croissants ou décroissants.

§ Le BSA du 2ème degré de type 2 se caractérise par des pauses (pas d’onde P) dont la durée est un multiple de l’intervalle PP de base.

o Enfin le bloc sino-atrial du 3ème degré correspond à une interruption complète de la conduction sino-atriale. Il n’y a pas d’onde P, et un échappement, en général jonctionnel.

- '''Pauses sinusales''' : elles peuvent correspondre à des pauses auriculaires dues soit à un défaut d’automatisme, soit à des blocs sino-auriculaires, soit à une suppression excessive après une tachyarythmie auriculaire (pauses réductionnelles). La survenue d’une pause sinusale post-réductionnelle doit être évoquée chez un patient présentant une fibrillation atriale et une anamnèse de syncope.

2 / '''Et''' de maladie rythmique atriale avec à l’ECG :

- Accès de tachycardie atriale ou de fibrillation atriale (cf items [[Fibrillation atriale]], [[Tachycardie atriale]])

- Fibrillation atriale lente, souvent micro voltée, témoignant d’une FA ancienne

Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette ECG 3.png

2023-07-17T10:29:18Z

Pauline Mahinc :

même patient
ECG 3, post réduction : bradycardie sinusale

Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette ECG 2.png

2023-07-17T10:28:26Z

Pauline Mahinc :

même patient,
2- ECG 2, pendant l’hospitalisation : réduction de l’arythmie, pause sinusale post réduction

Fichier:Maladie rythmique de l'oreillette (ECG 1).png

2023-07-17T10:27:27Z

Pauline Mahinc :

Patient admis aux Urgences pour syncope ; pas de traitement
1 – ECG 1, à l’admission :
- tachycardie irrégulière a QRS fins avec trémulation de la ligne de base : fibrillation atriale

Fibrillation atriale

2023-07-17T10:19:54Z

Pauline Mahinc : Mots clés : aberration de conduction, fibrillo-flutter, hyper excitabilité auriculaire, bradyarythmie, Super Wolff

[[Fichier:Super wolff - FA "pré-excitée".png|vignette]]
[[Fichier:Fibrillation atriale .png|vignette]]
'''Définitions et Epidémiologie'''

La fibrillation atriale est la première cause d’arythmie, ce qui en fait une maladie fréquente, en hausse avec l’augmentation de l’espérance de vie. Sa prévalence est actuellement estimée entre 2 % et 4 %. Les principaux facteurs de risque de FA comprennent l'hypertension, le diabète, l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne, l'insuffisance rénale chronique, l'obésité et l'apnée obstructive du sommeil.

''Quelques éléments de terminologie :''

Le terme de '''fibrillation atriale paroxystique''' est utilisé lorsque l’arythmie se termine spontanément ou avec intervention médicale dans les 7 jours suivant son apparition.

Lorsque l’arythmie se poursuite sans interruption pendant 7 jours ou plus, on parle de '''fibrillation atriale persistante''' ; au-delà de 1 an, on utilise le terme de '''fibrillation atriale persistante de longue durée'''. Ce paramètre de durée en arythmie est associé à une morbidité plus importante de la maladie. En effet, cela augmente le risque de décès, d’AVC, d’insuffisance cardiaque, et entraine aussi une augmentation du nombre d’hospitalisation, et une altération de la qualité de vie des patients.
[[Fichier:FA et BAV complet .png|vignette]]
La '''fibrillation atriale est permanente''' lorsqu’elle est acceptée par le patient et le médecin, et aucune autre tentative de restauration/maintien du rythme sinusal ne sera entreprise. La FA permanente représente une attitude thérapeutique plutôt qu'un attribut physiopathologique inhérent à la FA.

Le '''premier épisode''' ou premier diagnostic de la maladie n’est pas d’emblée classable dans ces catégories.

On parle d’'''hyper excitabilité atriale''' en cas d’extrasystoles atriales nombreuses (> 3000 sur 24h), à risque d’évoluer vers une fibrillation atriale.

'''Critères ECG'''

Le diagnostic ECG peut être fait sur un ECG 12 dérivations ou sur un enregistrement mono-piste (holter, enregistreur d’évènements, etc…) documentant l’arythmie sur au minimum 30 secondes. (Classe de recommandation IB)

''Les critères diagnostiques ECG sont les suivants :''

1. '''Activité atriale anarchique''' : absence d’onde P sinusales, et ''trémulation de la ligne de base'' c’est-à-dire présence d’ondulations rapides et irrégulières, souvent plus visibles en inférieur et en V1. L’amplitude et la durée de ces ondulations varient avec l’évolution de la maladie, et sont souvent plus amples aux phases précoces et micro-voltées dans les formes vieillies.

· Cas particulier : On peut utiliser le terme de '''fibrillo-flutter''' lorsque ces ondulations sont amples, et présentent une relative régularité de cycle et d’amplitude, se rapprochant morphologiquement du flutter atrial. Toutefois, elles restent légèrement irrégulières et non reproductibles entre elles, et les critères du flutter typique anti horaires sont absents, notamment la polarité est généralement plutôt positive en dérivations inférieures. Comme évoqué précédemment, cet aspect est plutôt en faveur d’une arythmie récente.

2. '''Réponse ventriculaire irrégulière''' : ''intervalles RR de durées variables et non reproductibles.''

· Quelques cas particuliers :

* En cas de '''fibrillation atriale avec BAV complet''', les intervalles RR sont réguliers sur fond de trémulation de la ligne de base, du fait de l’absence de conduction de l’influx supraventriculaire aux ventricules.
* Lorsque la réponse ventriculaire est très rapide, la tachycardie peut masquer cette irrégularité.
* En présence d’un stimulateur cardiaque, une programmation basale ou une commutation vers un mode sans suivi atrial peut se traduire sur l’ECG par des cycles ventriculaires stimulés réguliers.

3. '''Fréquence ventriculaire''' le plus souvent '''rapide''', ''[100-180bpm]'' si la conduction nodale ou infra nodale n’est pas altérée. La réponse ventriculaire est généralement plus rapide chez le sujet jeune ou en circonstances hyper-adrénergiques et plus lente chez le sujet âgé ou en cas de prise de traitement bradycardisant.

· Cas particulier : la '''FA pré-excitée''' ou '''Super Wolff'''. Il s’agit d’une fibrillation atriale à fréquence ventriculaire très élevée, car l’influx atrial irrégulier et rapide est conduit aux ventricules par une voie accessoire dont la période réfractaire antérograde est courte. La fréquence ventriculaire peut être extrêmement rapide, conditionnée par les propriétés conductives de la voie, et mal tolérée hémodynamiquement, pouvant justifier d’une cardioversion électrique en urgence. La présence d’une voie accessoire augmente le risque de survenue de fibrillation atriale par ailleurs. Sur le plan électrocardiographique, la FA pré-excitée se traduit par un tracé « ''en accordéon'' » avec des QRS élargis avec empâtement du segment initial (''onde delta'') et des cycles variables, certains influx descendant de façon mixte entre les voies nodo-hissiennes et le faisceau accessoire. Les cycles les plus courts sont conditionnée par la période réfractaire de la voie accessoire.

4. '''QRS fins''' : ''<120 ms''

· Sauf en cas de bloc de conduction intra ventriculaire préalable, de stimulation ventriculaire droite, de pré-excitation.

· Cas particulier ''': aberration de conduction''' lors des fréquences rapides ; il s’agit d’un bloc fonctionnel lorsque l’influx supra ventriculaire arrive dans les branches du faisceau de his alors que l’une d’elle est encore en période réfractaire. On parle également de bloc en phase 3 (c’est-à-dire pendant la phase 3 du potentiel d’action) ou phénomène d’Ashman (cf item dédié). Cela va se traduire à l’ECG par des QRS larges, ayant une morphologie de bloc de branche, droit ou gauche, qui peut être complet ou incomplet. Le bloc de branche droit est plus fréquent que le bloc de branche gauche, sa période réfractaire étant plus longue.

Liens :

''2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC''

''Durmaz E, Ikitimur B, Kilickiran Avci B, et al. The clinical significance of premature atrial contractions: How frequent should they become predictive of new-onset atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;e12718''

''Site ecardiogram.com''

Fichier:FA et BAV complet .png

2023-07-17T10:09:45Z

Pauline Mahinc :

Fichier:Super wolff - FA "pré-excitée".png

2023-07-17T10:07:29Z

Pauline Mahinc :

Fichier:Fibrillation atriale .png

2023-07-17T10:05:54Z

Pauline Mahinc :

Flutter atrial

2023-07-17T10:02:53Z

Pauline Mahinc : Mots clés: flutter isthmique, non isthmique, flutter typique, flutter atypique, flutter droit, flutter gauche, flécaine

'''Définitions, Classification et Epidémiologie'''

Le terme de ‘flutter atrial’ s’utilise pour qualifier une macro-réentrée au sein des oreillettes.

Les flutters peuvent être classés en fonction du site anatomique/électrophysiologique où se situe la zone de conduction lente responsable du circuit de réentrée. Le plus fréquent est le '''flutter droit''' réentrant au niveau '''l’isthme cavo-tricuspide''' (isthme droit), qui peut être '''anti-horaire''' (influx tournant dans le sens anti-horaire dans le plan frontal de l’OD - 90% des cas) ou '''horaire''' (10% des cas). On parle de '''flutter typique''' ou encore '''flutter commun''', pour désigner le flutter isthme droit dépendant anti-horaire (plus rarement horaire). Les flutters droits non isthmiques et les flutters gauches sont plus rares et sont dit ‘'''atypiques’'''. La survenue d’un flutter dans l’oreillette gauche survient dans la majorité des cas sur une oreillette cicatricielle (antécédent de chirurgie valvulaire, procédure ablative dans l’oreillette gauche etc..). Au niveau anatomique et électrophysiologique, ils sont le plus fréquemment dépendant de '''l’isthme mitral''', du '''toit''' de l’oreillette gauche, ou s’organisent autour des '''ostia des veines''' pulmonaires.

Le flutter auriculaire droit isthme dépendant est moins fréquent que la fibrillation auriculaire (environ 1 cas pour 10 cas de fibrillation atriale), mais ses causes et ses conséquences hémodynamiques sont similaires. La présentation clinique est variable en fonction de la réponse ventriculaire, de l’état hémodynamique, du terrain et des comorbidités. Il représente 15% des arythmies supra ventriculaires (incidence : 180 pour 100 000 hab/an), augmente avec l’âge et est 2.5 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Les facteurs de risque de développer un flutter atrial, hormis l’âge et le sexe, comprennent le tabagisme, les antécédents d’infarctus, d’insuffisance cardiaque et la présence d’un PR long. Sa survenue augmente significativement le risque à 10ans de fibrillation atriale (OR =5), d’insuffisance cardiaque (OR=4) d’infarctus du myocarde (OR=3), d’accident vasculaire cérébral (OR=2.2) et de décès (OR=2)

'''Critères ECG'''

Flutter droit anti horaire :

1.    '''Activité atriale rapide et régulière''' : la fréquence atriale avoisine typiquement 300/min [250-350/min] sans variation de cycle.

2.    On parle d’'''ondes F''' pour désigner cette activité atriale. L’influx électrique tourne dans le plan frontal de l’OD dans le sens anti-horaire : il remonte rapidement le long du septum inter atrial, puis redescend lentement le long de la paroi latérale avant de rejoindre l’isthme cavo-tricuspide. L’oreillette gauche s’active de bas en haut. Sur l’ECG, ce mécanisme va dessiner un motif ininterrompu, régulier, diphasique, en « dent de scie » ou en « toit d’usine ». Ces ondes F sont négatives dans les dérivations DII, DIII, VF et positives en V1.

3.    '''Réponse ventriculaire rapide''' ; les cycles ventriculaires sont en général un multiple des cycles atriaux ; le plus fréquemment, la fréquence ventriculaire est égale à la moitié de la fréquence atriale (de façon typique : 150/min), correspondant au passage des influx une fois sur deux à l’entrée du nœud AV.

· Cas particulier : '''flutters 1:1''' sous anti-arythmiques de classe I : le blocage du Na par les anti-arythmique de classe 1C (type Flécaine) diminue la vitesse de propagation de l’influx dans les oreillettes et les ventricules, avec un effet stabilisant de membrane, qui est d’autant plus marqué que la fréquence est élevée (effet ‘use dependance’). La vitesse de rotation dans l’oreillette peut être ralentie en dessous de 300/min (200 ms), favorisant la réentrée en diminuant la taille de l’isthme critique, et chaque cycle peut ainsi être conduit aux ventricules. La fréquence ventriculaire élevée et l’action stabilisant de membrane va entrainer un élargissement du QRS ; sur l’ECG Il va en découler un flutter 1 :1 (chaque onde F conduite au ventricule) à QRS très larges réguliers ;

[[Fichier:Flutter droit anti horaire.png|vignette]]
Flutter droit horaire :
[[Fichier:Flutter droit horaire.png|vignette]]
1. Les fréquences atriales et ventriculaires répondent aux mêmes caractéristiques car le mécanisme physiopathologique est le même (macro-réentrée au niveau de l’isthme cavo-tricuspide)

2. La morphologie des '''ondes F''' est différente, car la rotation de l’influx dans le plan frontal a lieu dans le sens horaire (descente sur le septum, remontée sur la paroi latérale, activation de l’OG de haut en bas) : celles-ci sont souvent moins voltées, positives en inférieur et négatives en V1

Fichier:Flutter droit horaire.png

2023-07-17T10:01:44Z

Pauline Mahinc :

Flutter droit horaire
1- Cycle atriaux rapides, réguliers, reproductibles
2- La morphologie des ondes F est différente du flutter anti horaire, positive en inférieur et négative en V1

Fichier:Flutter droit anti horaire.png

2023-07-17T10:00:10Z

Pauline Mahinc :

Tachycardie atriale

2023-07-17T09:02:42Z

Pauline Mahinc : tachycardie atriale

'''Définitions et Epidémiologie'''

Il s’agit d’une tachycardie supra ventriculaire dont le foyer se situe dans les oreillettes. Dans 2/3 des cas, ce foyer ectopique est dans l’oreillette droite.
[[Fichier:TA sinus coronaire.png|vignette]]
Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans l’arythmogenese de la tachycardie atriale, incluant un automatisme anormal du foyer (Tachycardie atriale automatique), une activité déclenchée liée à une post dépolarisation (oscillation du potentiel de membrane pendant les phases de repolarisation du potentiel d’action, d’amplitude suffisante pour déclencher un nouveau potentiel d’action) , ou une micro-réentrée en rapport avec une zone de conduction lente de petite taille, <2cm (tachycardie atriale focale par réentrée). La propagation de l’influx au reste du myocarde atrial se fait ensuite de façon centrifuge par rapport à ce foyer.

Les tachycardies atriales représentent <10% des arythmies supra ventriculaires. Cliniquement, elles peuvent se présenter sous une forme paroxystique ou persistante, se développer sur cœur sain ou être associées à des anomalies structurelles, et peuvent survenir à tout âge. Les crises ont généralement un début et une fin progressives (« warm-up and cool down »). Les formes cliniques incessantes (>50% du temps) sont à risque d’évolution vers une cardiopathie rythmique.

On parle de tachycardie atriale multifocale en cas de salves de multiples '''extrasystoles atriales''' polymorphes (au moins trois '''ondes P''' différentes), survenant en général sur des oreillettes pathologiques, on sur terrain de maladie pulmonaire chronique (elles sont favorisées par l’hypoxie et l’hypercapnie) ; il s’agit d’une hyper excitabilité atriale évoquant un état pré-fibrillatoire.
[[Fichier:Tachycardie atriale droite.png|vignette]]
'''Critères ECG'''

L’ECG permet de faire le diagnostic et apporte des informations sur le site d’émergence de la tachycardie atriale.

Le Diagnostic :

1. La '''fréquence atriale''' est comprise entre 100 et 250 bpm. La '''fréquence ventriculaire''' dépend de la fréquence atriale et des propriétés conductrices du nœud atrio-ventriculaire.

2. On parle d’onde '''P’''' pour décrire l’aspect de l’activité atriale sur l’ECG. La morphologie de cette onde P’ est différente de la morphologie de l’onde P sinusale, et ses caractéristiques morphologiques et son axe dépendent de la localisation anatomique du foyer ectopique.

3. Les '''cycles''' entre les ondes P’ sont '''réguliers'''. La réponse ventriculaire est le plus souvent aussi généralement régulière.

4. Entre chaque onde P’, on constate un '''retour à la ligne iso-électrique''', du fait des propriétés éléctro-physiologiques de la tachycardie (propagation électrique centrifuge à partir d’un foyer, à la différence des macro-réentrées).

5. Le rapport entre les ondes P’ et les QRS ('''P’/QRS''') dépend de la fréquence des ondes P’ et de la conduction atrio-ventriculaire. Il peut être égal à 1 (autant d’onde P’ que de QRS ; les diagnostics différentiels principaux sont les tachycardies par réentrée atrio-ventriculaire ou intra nodales et le flutter 1:1) ou > 1 lorsque la fréquence atriale est très élevée et/ou que les propriétés conductrices du nœud atrio-ventriculaire sont limitées, de façon physiologique, pathologique ou médicamenteuse ( on constatera alors plus d’onde P’ que de QRS, avec pour diagnostics différentiels principaux les flutters).

6. '''L’intervalle R-P’''' (intervalle entre le début du QRS et le début de l’onde P’) est généralement '''long''' (>70 ms).

7. L’intervalle R-P’ peut être égal, supérieur ou inférieur à l’intervalle P’-R suivant.

8. Dans les tachycardies atriales dépendante d’un hyper automatisme, le '''début''' de la tachycardie est généralement '''progressif''' « warm-up » (cycles de plus en plus court entres les ondes P’), et la '''fin''' est également '''progressive''' « cool-down » (cycles de plus en plus long), et la tachycardie se termine généralement sur un QRS.

La localisation du foyer :

Dans environ 70 % des cas, le foyer se situe dans l’oreillette droite, et dans 30% des cas dans l’oreillette gauche.

Par ordre de fréquence, dans l’oreillette droite, le foyer se situe au niveau de la crista terminalis (30% des tachycardies atriales), puis au niveau de l’anneau tricuspide (20%), puis péri nodale (10%) et plus rarement sur le septum droit, l’auricule droit, ou le sinus coronaire. Dans l’oreillette gauche, les foyers prédominent au niveau des veines pulmonaires (20%), plus rarement au niveau de l’anneau mitral, du toit, et du septum.

L’analyse de l’onde P’ contribue à donner des éléments d’orientation sur le site d’émergence de la tachycardie atriale.

Ø Oreillette '''droite''' : onde P’ négative en V1 et positive en DI

Ø Oreillette '''gauche''' : onde P’ positive en V1 et négative en DI

Ø Origine '''haute''' : onde P’ positive en DII, DIII, aVF

Ø Origine '''basse''' : onde P’ négative en DII, DIII, aVF

Ø Sa morphologie est identique à l’onde P lorsque la micro-réentrée a lieu dans la zone para-sinusale.

= <ref>''Peter M Kistler , Kurt C Roberts-Thomson, Haris M Haqqani P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin, J Am Coll Cardiol 2006''

''Sites : www.rythmolyon.fr/ et www.e-cardiogram.com''

''2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia''

''The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC)''</ref> =

Fichier:Tachycardie atriale droite.png

2023-07-17T09:02:12Z

Pauline Mahinc :

Fichier:TA sinus coronaire.png

2023-07-17T08:59:43Z

Pauline Mahinc :

Fibrillation atriale

2023-06-20T15:23:42Z

Pauline Mahinc :

'''Définitions et Epidémiologie'''

La fibrillation atriale est la première cause d’arythmie, ce qui en fait une maladie fréquente, en hausse avec l’augmentation de l’espérance de vie. Sa prévalence est actuellement estimée entre 2 % et 4 %. Les principaux facteurs de risque de FA comprennent l'hypertension, le diabète, l'insuffisance cardiaque, la maladie coronarienne, l'insuffisance rénale chronique, l'obésité et l'apnée obstructive du sommeil.

''Quelques éléments de terminologie :''

Le terme de '''fibrillation atriale paroxystique''' est utilisé lorsque l’arythmie se termine spontanément ou avec intervention médicale dans les 7 jours suivant son apparition.

Lorsque l’arythmie se poursuite sans interruption pendant 7 jours ou plus, on parle de '''fibrillation atriale persistante''' ; au-delà de 1 an, on utilise le terme de '''fibrillation atriale persistante de longue durée'''. Ce paramètre de durée en arythmie est associé à une morbidité plus importante de la maladie. En effet, cela augmente le risque de décès, d’AVC, d’insuffisance cardiaque, et entraine aussi une augmentation du nombre d’hospitalisation, et une altération de la qualité de vie des patients.

La '''fibrillation atriale est permanente''' lorsqu’elle est acceptée par le patient et le médecin, et aucune autre tentative de restauration/maintien du rythme sinusal ne sera entreprise. La FA permanente représente une attitude thérapeutique plutôt qu'un attribut physiopathologique inhérent à la FA.

Le '''premier épisode''' ou premier diagnostic de la maladie n’est pas d’emblée classable dans ces catégories.

On parle d’'''hyper excitabilité atriale''' en cas d’extrasystoles atriales nombreuses (> 3000 sur 24h), à risque d’évoluer vers une fibrillation atriale.

'''Critères ECG'''

Le diagnostic ECG peut être fait sur un ECG 12 dérivations ou sur un enregistrement mono-piste (holter, enregistreur d’évènements, etc…) documentant l’arythmie sur au minimum 30 secondes. (Classe de recommandation IB)

''Les critères diagnostiques ECG sont les suivants :''

1. '''Activité atriale anarchique''' : absence d’onde P sinusales, et ''trémulation de la ligne de base'' c’est-à-dire présence d’ondulations rapides et irrégulières, souvent plus visibles en inférieur et en V1. L’amplitude et la durée de ces ondulations varient avec l’évolution de la maladie, et sont souvent plus amples aux phases précoces et micro-voltées dans les formes vieillies.

· Cas particulier : On peut utiliser le terme de '''fibrillo-flutter''' lorsque ces ondulations sont amples, et présentent une relative régularité de cycle et d’amplitude, se rapprochant morphologiquement du flutter atrial. Toutefois, elles restent légèrement irrégulières et non reproductibles entre elles, et les critères du flutter typique anti horaires sont absents, notamment la polarité est généralement plutôt positive en dérivations inférieures. Comme évoqué précédemment, cet aspect est plutôt en faveur d’une arythmie récente.

2. '''Réponse ventriculaire irrégulière''' : ''intervalles RR de durées variables et non reproductibles.''

· Quelques cas particuliers :

* En cas de '''fibrillation atriale avec BAV complet''', les intervalles RR sont réguliers sur fond de trémulation de la ligne de base, du fait de l’absence de conduction de l’influx supraventriculaire aux ventricules.
* Lorsque la réponse ventriculaire est très rapide, la tachycardie peut masquer cette irrégularité.
* En présence d’un stimulateur cardiaque, une programmation basale ou une commutation vers un mode sans suivi atrial peut se traduire sur l’ECG par des cycles ventriculaires stimulés réguliers.

3. '''Fréquence ventriculaire''' le plus souvent '''rapide''', ''[100-180bpm]'' si la conduction nodale ou infra nodale n’est pas altérée. La réponse ventriculaire est généralement plus rapide chez le sujet jeune ou en circonstances hyper-adrénergiques et plus lente chez le sujet âgé ou en cas de prise de traitement bradycardisant.

· Cas particulier : la '''FA pré-excitée''' ou '''Super Wolff'''. Il s’agit d’une fibrillation atriale à fréquence ventriculaire très élevée, car l’influx atrial irrégulier et rapide est conduit aux ventricules par une voie accessoire dont la période réfractaire antérograde est courte. La fréquence ventriculaire peut être extrêmement rapide, conditionnée par les propriétés conductives de la voie, et mal tolérée hémodynamiquement, pouvant justifier d’une cardioversion électrique en urgence. La présence d’une voie accessoire augmente le risque de survenue de fibrillation atriale par ailleurs. Sur le plan électrocardiographique, la FA pré-excitée se traduit par un tracé « ''en accordéon'' » avec des QRS élargis avec empâtement du segment initial (''onde delta'') et des cycles variables, certains influx descendant de façon mixte entre les voies nodo-hissiennes et le faisceau accessoire. Les cycles les plus courts sont conditionnée par la période réfractaire de la voie accessoire.

4. '''QRS fins''' : ''<120 ms''

· Sauf en cas de bloc de conduction intra ventriculaire préalable, de stimulation ventriculaire droite, de pré-excitation.

· Cas particulier ''': aberration de conduction''' lors des fréquences rapides ; il s’agit d’un bloc fonctionnel lorsque l’influx supra ventriculaire arrive dans les branches du faisceau de his alors que l’une d’elle est encore en période réfractaire. On parle également de bloc en phase 3 (c’est-à-dire pendant la phase 3 du potentiel d’action) ou phénomène d’Ashman (cf item dédié). Cela va se traduire à l’ECG par des QRS larges, ayant une morphologie de bloc de branche, droit ou gauche, qui peut être complet ou incomplet. Le bloc de branche droit est plus fréquent que le bloc de branche gauche, sa période réfractaire étant plus longue.

Liens :

''2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC''

''Durmaz E, Ikitimur B, Kilickiran Avci B, et al. The clinical significance of premature atrial contractions: How frequent should they become predictive of new-onset atrial fibrillation. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2019;e12718''

''Site ecardiogram.com''

Fibrillation atriale

2023-06-20T15:16:45Z

Pauline Mahinc : Page créée avec « Fibrillation atriale »

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