Uness Cardiologie - Contributions [fr]

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:49:19Z

Raphael Al Hamoud : /* ECG */

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

== Indications ==

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.<ref>YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.</ref><ref>. BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40</ref><ref>GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press</ref>. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

La resynchronisation cardiaque ou Cardiac Resynchronization Therapy CRT est recommandée chez les patients porteur d'une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en classe NYHA > ou égale à 2, par ailleurs traitée de manière optimale par les autres traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et porteurs d'un bloc de branche large. Le bénefce attendu de ce traitement sera d'autant plus important qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche et que le bloc de branche est large.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

== Technique ==
[[Fichier:Pace Maker biventriculaire.png|vignette|325x325px|Radio thoracique de face, permettant de visualiser un pace maker biventriculaire avec une sonde positionnée au niveau du ventricule droit et une sonde implantée dans la veine latérale du sinus coronaire]]
La technique consiste en l'implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire :

* Une sonde de stimulation est implantée dans l'oreillette droite de manière conventionnelle par voie céphalique ou sous clavière.
* Une sonde de stimulation ou de défibrillation (en fonction du boitier, Pace Maker ou Défibrillateur (on parlera de CRT-P ou CRT-D) implanté) est implantée de manière conventionnelle au niveau du ventricule droit.
* Une sonde de stimulation (maintenant le plus souvent quadripolaire) est implantée au niveau d'une veine latérale du sinus coronaire afin de stimuler la paroi latérale du ventricule gauche.

L'implantation des sondes de stimulation ventriculaires gauches présente des limites plus importantes que les sondes ventriculaires droites :

La stimulation dans le sinus coronaire se fait de façon épicardique, et les seuils y sont en général plus élevés que les sondes classiques. Cet écueil est maintenant moins limitant depuis l'avènement des sodnes quadripolaires qui permettent la plupart du temps de trouver un positionnement avec un seuil de stimulation satisfaisant.

Il existe un risque de stimulation phrénique par les sondes ventriculaires gauches, risque maintenant mieux contrôlé depuis l'implantation des sondes quadripolaires.

L'implantation de la sonde dépend de l'anatomie du sinus coronaire du patient, assez variable, avec une variabilité des résultats obtenus, en fonction des positions des veines.

== ECG ==
Les différents réglages de la programmation du stimulateur ou défibrillateur biventriculaire doivent permettre de diminuer les différents niveaux d'asynchronisme.

Au niveau atrioventriculaire, le délai AV adaptable est programmé, et on programmera volontier un délai court afin d'augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire en particuleier chez les patients avec conduction atrioventriculaire préservée.

Au niveau inter et intraventriculaire, il est possible de régler les délai de stimulation V-V, et des algorthmes existent pour exercer une stimulation ventriculaire gauche en se fusionnant sur les QRS spontanés du patient. L'objectif électrocardiographique étant d'obtenir les QRS les plus fins possibles, la présence d'une onde R en V1 et d'un QRS négatif en DI signe la capture effective au niveau du ventricule gauche.

Différentes mesures échocardiographiques tels que les temps de pré-éjection aortique et pulmonaires permettent d'évaluer l'asynchronisme et d'optimiser la programmation.
[[Fichier:ECG avant resynchronisation avec bloc de branche gauche large.jpg|gauche|vignette|822x822px|ECG d'un patient porteur d'une cardiopathie dilatée à FEVG altérée, symptomatique, avec un bloc de branche gauche large, les QRS sont mesurés à 180ms]]
[[Fichier:ECG après implantation d'un stimulateur biventriculaire.jpg|vignette|799x799px|ECG après implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire. Les QRS sont mesurés à130ms, et une onde R en V1 et un QRS négatif en DI signent la capture ventriculaire gauche.]]

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Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:49:00Z

Raphael Al Hamoud : /* ECG */

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

== Indications ==

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.<ref>YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.</ref><ref>. BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40</ref><ref>GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press</ref>. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

La resynchronisation cardiaque ou Cardiac Resynchronization Therapy CRT est recommandée chez les patients porteur d'une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en classe NYHA > ou égale à 2, par ailleurs traitée de manière optimale par les autres traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et porteurs d'un bloc de branche large. Le bénefce attendu de ce traitement sera d'autant plus important qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche et que le bloc de branche est large.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

== Technique ==
[[Fichier:Pace Maker biventriculaire.png|vignette|325x325px|Radio thoracique de face, permettant de visualiser un pace maker biventriculaire avec une sonde positionnée au niveau du ventricule droit et une sonde implantée dans la veine latérale du sinus coronaire]]
La technique consiste en l'implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire :

* Une sonde de stimulation est implantée dans l'oreillette droite de manière conventionnelle par voie céphalique ou sous clavière.
* Une sonde de stimulation ou de défibrillation (en fonction du boitier, Pace Maker ou Défibrillateur (on parlera de CRT-P ou CRT-D) implanté) est implantée de manière conventionnelle au niveau du ventricule droit.
* Une sonde de stimulation (maintenant le plus souvent quadripolaire) est implantée au niveau d'une veine latérale du sinus coronaire afin de stimuler la paroi latérale du ventricule gauche.

L'implantation des sondes de stimulation ventriculaires gauches présente des limites plus importantes que les sondes ventriculaires droites :

La stimulation dans le sinus coronaire se fait de façon épicardique, et les seuils y sont en général plus élevés que les sondes classiques. Cet écueil est maintenant moins limitant depuis l'avènement des sodnes quadripolaires qui permettent la plupart du temps de trouver un positionnement avec un seuil de stimulation satisfaisant.

Il existe un risque de stimulation phrénique par les sondes ventriculaires gauches, risque maintenant mieux contrôlé depuis l'implantation des sondes quadripolaires.

L'implantation de la sonde dépend de l'anatomie du sinus coronaire du patient, assez variable, avec une variabilité des résultats obtenus, en fonction des positions des veines.

== ECG ==
Les différents réglages de la programmation du stimulateur ou défibrillateur biventriculaire doivent permettre de diminuer les différents niveaux d'asynchronisme.

Au niveau atrioventriculaire, le délai AV adaptable est programmé, et on programmera volontier un délai court afin d'augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire en particuleier chez les patients avec conduction atrioventriculaire préservée.

Au niveau inter et intraventriculaire, il est possible de régler les délai de stimulation V-V, et des algorthmes existent pour exercer une stimulation ventriculaire gauche en se fusionnant sur les QRS spontanés du patient. L'objectif électrocardiographique étant d'obtenir les QRS les plus fins possibles, la présence d'une onde R en V1 et d'un QRS négatif en DI signe la capture effective au niveau du ventricule gauche.

Différentes mesures échocardiographiques tels que les temps de pré-éjection aortique et pulmonaires permettent d'évaluer l'asynchronisme et d'optimiser la programmation.
[[Fichier:ECG avant resynchronisation avec bloc de branche gauche large.jpg|gauche|vignette|822x822px|ECG d'un patient porteur d'une cardiopathie dilatée à FEVG altérée, symptomatique, avec un bloc de branche gauche large, les QRS sont mesurés à 180ms]]
[[Fichier:ECG après implantation d'un stimulateur biventriculaire.jpg|vignette|799x799px|ECG après implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire. Les QRS sont mesurés à130ms, et une onde R en V1 et un QRS négatif en DI signent la capture ventriculaire gauche.]]

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Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:48:33Z

Raphael Al Hamoud : /* ECG */

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:48:01Z

Raphael Al Hamoud : /* ECG */

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:47:22Z

Raphael Al Hamoud : /* ECG */

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:46:34Z

Raphael Al Hamoud : /* Bibliographie */

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:45:10Z

Raphael Al Hamoud :

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

== Indications ==

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.<ref>YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.</ref><ref>. BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40</ref><ref>GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press</ref>. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

La resynchronisation cardiaque ou Cardiac Resynchronization Therapy CRT est recommandée chez les patients porteur d'une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en classe NYHA > ou égale à 2, par ailleurs traitée de manière optimale par les autres traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et porteurs d'un bloc de branche large. Le bénefce attendu de ce traitement sera d'autant plus important qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche et que le bloc de branche est large.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

== Technique ==
[[Fichier:Pace Maker biventriculaire.png|vignette|325x325px|Radio thoracique de face, permettant de visualiser un pace maker biventriculaire avec une sonde positionnée au niveau du ventricule droit et une sonde implantée dans la veine latérale du sinus coronaire]]
La technique consiste en l'implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire :

* Une sonde de stimulation est implantée dans l'oreillette droite de manière conventionnelle par voie céphalique ou sous clavière.
* Une sonde de stimulation ou de défibrillation (en fonction du boitier, Pace Maker ou Défibrillateur (on parlera de CRT-P ou CRT-D) implanté) est implantée de manière conventionnelle au niveau du ventricule droit.
* Une sonde de stimulation (maintenant le plus souvent quadripolaire) est implantée au niveau d'une veine latérale du sinus coronaire afin de stimuler la paroi latérale du ventricule gauche.

L'implantation des sondes de stimulation ventriculaires gauches présente des limites plus importantes que les sondes ventriculaires droites :

La stimulation dans le sinus coronaire se fait de façon épicardique, et les seuils y sont en général plus élevés que les sondes classiques. Cet écueil est maintenant moins limitant depuis l'avènement des sodnes quadripolaires qui permettent la plupart du temps de trouver un positionnement avec un seuil de stimulation satisfaisant.

Il existe un risque de stimulation phrénique par les sondes ventriculaires gauches, risque maintenant mieux contrôlé depuis l'implantation des sondes quadripolaires.

L'implantation de la sonde dépend de l'anatomie du sinus coronaire du patient, assez variable, avec une variabilité des résultats obtenus, en fonction des positions des veines.

== ECG ==
Les différents réglages de la programmation du stimulateur ou défibrillateur biventriculaire doivent permettre de diminuer les différents niveaux d'asynchronisme.

Au niveau atrioventriculaire, le délai AV adaptable est programmé, et on programmera volontier un délai court afin d'augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire en particuleier chez les patients avec conduction atrioventriculaire préservée.

Au niveau inter et intraventriculaire, il est possible de régler les délai de stimulation V-V, et des algorthmes existent pour exercer une stimulation ventriculaire gauche en se fusionnant sur les QRS spontanés du patient. L'objectif électrocardiographique étant d'obtenir les QRS les plus fins possibles, la présence d'une onde R en V1 et d'un QRS négatif en DI signe la capture effective au niveau du ventricule gauche.

Différentes mesures échocardiographiques tels que les temps de pré-éjection aortique et pulmonaires permettent d'évaluer l'asynchronisme et d'optimiser la programmation.
[[Fichier:ECG avant resynchronisation avec bloc de branche gauche large.jpg|gauche|vignette|597x597px|ECG d'un patient porteur d'une cardiopathie dilatée à FEVG altérée, symptomatique, avec un bloc de branche gauche large, les QRS sont mesurés à 180ms]]
[[Fichier:ECG après implantation d'un stimulateur biventriculaire.jpg|vignette|574x574px|ECG après implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire. Les QRS sont mesurés à130ms, et une onde R en V1 et un QRS négatif en DI signent la capture ventriculaire gauche.]]

== Bibliographie ==
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Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T15:44:22Z

Raphael Al Hamoud :

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

== Indications ==

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.<ref>YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.</ref><ref>. BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40</ref><ref>GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press</ref>. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

La resynchronisation cardiaque ou Cardiac Resynchronization Therapy CRT est recommandée chez les patients porteur d'une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en classe NYHA > ou égale à 2, par ailleurs traitée de manière optimale par les autres traitements médicamenteux de l'insuffisance cardiaque et porteurs d'un bloc de branche large. Le bénefce attendu de ce traitement sera d'autant plus important qu'il s'agit d'un bloc de branche gauche et que le bloc de branche est large.<ref>Theresa A McDonagh and others, 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC, ''European Heart Journal'', Volume 42, Issue 36, 21 September 2021, Pages 3599–3726, <nowiki>https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368</nowiki></ref>

== Technique ==
[[Fichier:Pace Maker biventriculaire.png|vignette|325x325px|Radio thoracique de face, permettant de visualiser un pace maker biventriculaire avec une sonde positionnée au niveau du ventricule droit et une sonde implantée dans la veine latérale du sinus coronaire]]
La technique consiste en l'implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire :

* Une sonde de stimulation est implantée dans l'oreillette droite de manière conventionnelle par voie céphalique ou sous clavière.
* Une sonde de stimulation ou de défibrillation (en fonction du boitier, Pace Maker ou Défibrillateur (on parlera de CRT-P ou CRT-D) implanté) est implantée de manière conventionnelle au niveau du ventricule droit.
* Une sonde de stimulation (maintenant le plus souvent quadripolaire) est implantée au niveau d'une veine latérale du sinus coronaire afin de stimuler la paroi latérale du ventricule gauche.

L'implantation des sondes de stimulation ventriculaires gauches présente des limites plus importantes que les sondes ventriculaires droites :

La stimulation dans le sinus coronaire se fait de façon épicardique, et les seuils y sont en général plus élevés que les sondes classiques. Cet écueil est maintenant moins limitant depuis l'avènement des sodnes quadripolaires qui permettent la plupart du temps de trouver un positionnement avec un seuil de stimulation satisfaisant.

Il existe un risque de stimulation phrénique par les sondes ventriculaires gauches, risque maintenant mieux contrôlé depuis l'implantation des sondes quadripolaires.

L'implantation de la sonde dépend de l'anatomie du sinus coronaire du patient, assez variable, avec une variabilité des résultats obtenus, en fonction des positions des veines.

== ECG ==
Les différents réglages de la programmation du stimulateur ou défibrillateur biventriculaire doivent permettre de diminuer les différents niveaux d'asynchronisme.

Au niveau atrioventriculaire, le délai AV adaptable est programmé, et on programmera volontier un délai court afin d'augmenter le pourcentage de stimulation biventriculaire en particuleier chez les patients avec conduction atrioventriculaire préservée.

Au niveau inter et intraventriculaire, il est possible de régler les délai de stimulation V-V, et des algorthmes existent pour exercer une stimulation ventriculaire gauche en se fusionnant sur les QRS spontanés du patient. L'objectif électrocardiographique étant d'obtenir les QRS les plus fins possibles, la présence d'une onde R en V1 et d'un QRS négatif en DI signe la capture effective au niveau du ventricule gauche.

Différentes mesures échocardiographiques tels que les temps de pré-éjection aortique et pulmonaires permettent d'évaluer l'asynchronisme et d'optimiser la programmation.
[[Fichier:ECG avant resynchronisation avec bloc de branche gauche large.jpg|gauche|vignette|597x597px|ECG d'un patient porteur d'une cardiopathie dilatée à FEVG altérée, symptomatique, avec un bloc de branche gauche large, les QRS sont mesurés à 180ms]]
[[Fichier:ECG après implantation d'un stimulateur biventriculaire.jpg|vignette|574x574px|ECG après implantation d'un stimulateur cardiaque biventriculaire. Les QRS sont mesurés à130ms, et une onde R en V1 et un QRS négatif en DI signent la capture ventriculaire gauche.]]

<references />

Fichier:ECG après implantation d'un stimulateur biventriculaire.jpg

2023-07-12T15:42:53Z

Raphael Al Hamoud :

QRS mesurés à 130ms, une onde R en V1 et un QRS négatif en DI signent la capture ventriculaire gauche effective

Fichier:ECG avant resynchronisation avec bloc de branche gauche large.jpg

2023-07-12T15:40:14Z

Raphael Al Hamoud :

ECG d'un patient porteur d'une cardiopathie dilatée à FEVG altérée avec un bloc de branche gauche large avec des QRS mesurés à 180ms

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T14:46:26Z

Raphael Al Hamoud :

Fichier:Pace Maker biventriculaire.png

2023-07-12T14:32:12Z

Raphael Al Hamoud :

Une sonde ventriculaire droite et une sonde quadripolaire dans la veine latérale du sinus coronaire

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T13:59:44Z

Raphael Al Hamoud :

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Les patients les plus répondeurs sont ceux présentant un haut degré d'asynchronisme cardiaque.ifférentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour identifier ces patients.<ref>YU CM, CHAU E, SANDERSON JE et al. Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simulta�neously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure. Circulation, 2002 ; 105 : 438-45.</ref><ref>. BAX JJ, MARWICK TH, MOLHOEK SG et al. Left ventricular dyssynchrony predicts benefit of cardiac resynchronization therapy in patients with end-stage heart failure before pacemaker implantation. Am J Cardiol, 2003; 92: 1238-40</ref><ref>GERVAIS R, LECLERCQ C, SHANKAR A et al. Surface electrocardiogram and clinical response to cardiac resynchronization therapy : A sub-analysis of the CARE-HF trial. J Am Coll Cardiol, 2008, in press</ref>. Actuellement l'ECG reste la référence pour l'identification de l'asynchronisme cardiaque.

Actuellement cette thérapeutique est recommandée chez les patients présentant un asynchronisme important à l'ECG et donc un bloc de branche large.

Les patients à risque d'asynchronisme sont ceux présentant les symptômes suivants:

* Cardiomyopathie dilatée ischémique ou non ischémique
* Intervalle QRS allongé (≥ 130 msec) en particulier sous la forme de bloc de branche gauche typique
* Dimension télédiastolique du ventricule gauche ≥ 55 mm
* Fraction d'éjection ventriculaire ≤ 35% en rythme sinusal

Une dyssynchronie cardiaque peut être suspectée en fonction des paramètres de l'électrocardiogramme (p. ex., bloc de branche gauche) et des techniques avancées d'échocardiographie (p. ex., doppler tissulaire, taux de déformation).

La thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) consiste en l'utilisation d'un ''système de stimulation cardiaque'' pour resynchroniser la contraction cardiaque. Ces systèmes comprennent généralement une électrode dans l'oreillette droite, dans le ventricule droit et dans le ventricule gauche. Les électrodes peuvent être placées par voie transveineuse ou chirurgicalement par thoracotomie.

Chez les patients en insuffisance cardiaque avec des symptômes de classe II, III ou IV de la New York Heart Association (voir tableau Classification NYHA ) la thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) peut réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité toutes causes confondues. Cependant, il y a peu ou pas de bénéfice en cas de fibrillation auriculaire permanente, de bloc de branche droit, de retard de conduction intraventriculaire non spécifique, ou seulement une prolongation modérée de la durée de QRS (< 150 ms).

Resynchronisation cardiaque

2023-07-12T13:52:33Z

Raphael Al Hamoud : Page créée avec « La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque. Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être * Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du... »

La resynchronisation cardiaque désigne de manière générale les traitements visant à diminuer voire à supprimer l'asynchronisme cardiaque par la stimulation cardiaque.

Chez certains patients en insuffisance cardiaque, il existe à des degrés différents une perte de corrélation séquentielle entre les différentes parties du massif cardiaque. Cet asynchronisme peut être

* Auriculoventriculaire: entre la contraction de l'oreillette et la contraction du ventricule
* Interventriculaire: entre les contractions du ventricule gauche et du ventricule droit
* Intraventriculaire: entre les différents segments de contraction du ventricule gauche

Chez ces patients, la correction des différents niveaux d'asynchronisme peut permettre d'améliorer voire de corriger l'insuffisance cardiaque.<ref>S, LECLERCQ C, LAVERGNE T et al. Multisite Stimulation in Car�diomyopathies (MUSTIC) Study Investigators. Effects of multisite biventri�cular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med, 2001 ; 344 : 873-80.</ref>

Les patients concernés présentent une insuffisance cardiaque avec une dysfonction systolique (insuffisance cardiaque à FEVG altérée). Différentes études ont étudié quelle était la meilleure méthode pour évaluer les patients les plus répondeurs à la resynchronisation cardiaque. Actuellement cette thérapeutique est recommandée chez les patients présentant un asynchronisme important à l'ECG et donc un bloc de branche large.

Les patients à risque d'asynchronisme sont ceux présentant les symptômes suivants:

* Cardiomyopathie dilatée ischémique ou non ischémique
* Intervalle QRS allongé (≥ 130 msec) en particulier sous la forme de bloc de branche gauche typique
* Dimension télédiastolique du ventricule gauche ≥ 55 mm
* Fraction d'éjection ventriculaire ≤ 35% en rythme sinusal

Une dyssynchronie cardiaque peut être suspectée en fonction des paramètres de l'électrocardiogramme (p. ex., bloc de branche gauche) et des techniques avancées d'échocardiographie (p. ex., doppler tissulaire, taux de déformation).

La thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) consiste en l'utilisation d'un ''système de stimulation cardiaque'' pour resynchroniser la contraction cardiaque. Ces systèmes comprennent généralement une électrode dans l'oreillette droite, dans le ventricule droit et dans le ventricule gauche. Les électrodes peuvent être placées par voie transveineuse ou chirurgicalement par thoracotomie.

Chez les patients en insuffisance cardiaque avec des symptômes de classe II, III ou IV de la New York Heart Association (voir tableau Classification NYHA ) la thérapie de resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy, CRT) peut réduire les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et la mortalité toutes causes confondues. Cependant, il y a peu ou pas de bénéfice en cas de fibrillation auriculaire permanente, de bloc de branche droit, de retard de conduction intraventriculaire non spécifique, ou seulement une prolongation modérée de la durée de QRS (< 150 ms).

Délai Atrio-Ventriculaire et périodes réfractaires

2023-07-12T13:16:26Z

Raphael Al Hamoud :

== Le délai atrioventriculaire ==
Le délai AV correspond, pour les stimulateurs double chambre, à l’intervalle de temps maximal entre un événement atrial et l’émission prévue d’une stimulation ventriculaire. C'est donc l’équivalent électronique du PR sur l'ECG de surface

Ce délai est différent pour des évènements détectés et stimulés.

L'objectif est de maintenir une parfaite coordination mécanique entre oreillettes et ventricules. La longueur de ces intervalles peut être programmée sur une large plage, fixe ou adaptable et est influencée par un grand nombre d’algorithmes.

=== Délai AV stimulé ===
Le délai AV stimulé est appliqué suite à une stimulation atriale lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, DVI et DOO.

=== Délai AV détecté ===
Le délai AV détecté est appliqué suite à un événement atrial détecté lorsque le stimulateur fonctionne en mode de stimulation synchronisée sur l’oreillette (DDD et VDD).

=== Réglage du délai AV ===
Le délai AV idéal varie considérablement d’un patient à l’autre. Le réglage précis du délai AV doit permettre de maintenir constante la relation temporelle entre oreillette gauche et ventricule gauche et d'assurer que la systole atriale gauche soit terminée avant le commencement de la systole ventriculaire gauche.

La programmation permanente de délais AV longs (risque accru de TRE et de stimulation en période vulnérable d'une ESV non détectée dans le blanking ventriculaire post-atrial, mauvais résultats hémodynamiques avec fusion de l'onde E et de l'onde A) chez les patients non dépendants pour favoriser la conduction spontanée peut être évitée aujourd'hui grâce à l'utilisation de modes spécifiques précédemment décrits (MVP, AAI-SafeR…).

Si le patient est dépendant (bloc auriculo-ventriculaire complet), la valeur moyenne du délai AV détecté optimal au repos est voisine de 110 ms.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

=== Différence entre délais AV stimulé et détecté ===
Le délai AV détecté optimal est plus court que le délai AV stimulé optimal pour différentes raisons:

* la détection de l’onde P ne s’effectue jamais au tout début de l’onde P de surface, mais au passage de l’onde de dépolarisation atriale sous l'électrode. Elle est souvent tardive par rapport au début de l’onde P de l’ECG de surface.
* lorsque l’onde P est stimulée, le temps de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche est allongé.
* la différence entre délais AV détecté et stimulé dépend de la position de la sonde dans l’oreillette droite : en moyenne 30 ms si la sonde est inter-atriale septale, 50 ms si elle est dans l’auricule, 70 ms à la partie haute du bord droit atrial et 90 ms si elle est latérale basse. Ces valeurs sont des moyennes et il faut théoriquement adapter la programmation à chaque individu. Ces différences sont souvent plus longues s’il existe un trouble conductif intra- et/ou inter-atrial.
* cette différence change peu à l’effort, avec une tendance au raccourcissement sous l’influence des catécholamines qui réduit le temps de conduction inter-atrial. S’il existe un trouble conductif inter-atrial majeur, cette différence peut se majorer à l’effort. En pratique, cette valeur peut rester fixe tout au long de la plage de variation de fréquence programmée.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

=== Délai AV adaptable ===
Physiologiquement, l’intervalle PR se raccourcit à l’effort, en moyenne de 4 ms pour 10 battements d’accélération de fréquence. L’adaptation du délai AV est destinée à reproduire ce phénomène physiologique, et la même variation est appliquée au délai AV détecté et au délai AV stimulé.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

== Périodes réfractaires ==

=== Périodes réfractaires d'un stimulateur simple chambre <ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref> ===
La période réfractaire est un intervalle qui suit la stimulation ou la détection d’un événement dans la cavité implantée et pendant laquelle le stimulateur, fonctionnant en mode inhibé (SSI) ou déclenché (SST), n’est pas recyclé.

Sur un stimulateur fonctionnant selon le mode VVI, la première partie de la période réfractaire est une période de blanking programmable. Cette période réfractaire permet d'éviter le recyclage du stimulateur sur la détection des post-potentiels de stimulation ventriculaire et sur la détection de l’onde T de repolarisation.

La valeur de la période réfractaire est en général programmée entre 220 et 350 ms.

Une valeur programmée trop courte favorise une surdétection se traduisant par un recyclage de l'intervalle d'échappement et une baisse de la fréquence de stimulation. Une valeur programmée trop longue engendre le risque de non prise en compte d’extrasystoles ventriculaires qui tombent alors dans la période réfractaire. Dans ce cas, à la fin de l’intervalle de stimulation, le risque est de voir apparaître un stimulus dans l’onde T de l’extrasystole.

Sur un stimulateur fonctionnant selon le mode AAI, la première partie de la période réfractaire est une période de blanking programmable. La période réfractaire doit permettre d’éviter le recyclage par une onde R vue dans l’oreillette (écoute croisée ventriculo-atriale). Sa valeur doit couvrir l’intervalle AR (entre stimulus atrial et onde R), qui est plus long que l’intervalle PR. Elle ne doit toutefois pas être trop longue pour assurer la détection atriale jusqu’à la fréquence maximale asservie aux capteurs.

=== Périodes réfractaires d'un stimulateur double chambre<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref> ===
Une stimulation atriale ou ventriculaire initie différents blankings ou périodes réfractaires dans la cavité considérée mais également dans l’autre cavité pour éviter l’écoute croisée.

Deux types de périodes réfractaires sont mis en place :

* ''les périodes de blanking'' désactivent la détection pendant un intervalle programmable ou non programmable et permettent de se protéger contre:
*# les potentiels post-stimulation dans chaque chambre;
*# l'écoute croisée atrio-ventriculaire ou ventriculo-atriale;
* l''es périodes réfractaires'' où les événements détectés sont pris en compte pour le diagnostic d’arythmie et pour le fonctionnement de divers algorithmes mais ne recyclent pas certains intervalles de synchronisation.

Les périodes réfractaires sont destinées à empêcher certains intervalles de synchronisation d’être recyclés par la détection de signaux incorrects tels que des ondes P rétrogrades, des ondes R lointaines ou une interférence électrique.

=== Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV)<ref>Les périodes réfractaires atriales | Cardiocases</ref> ===
C’est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire. Tout évènement ventriculaire détecté ou stimulé relance le BAPV qui est aussi la première partie de la PRAPV. Le BAPV est limité à des valeurs inférieures ou égales à celles de la PRAPV programmée.

Son utilité est d’éviter la détection, par la chaine atriale :

* de l'artéfact de stimulation ventriculaire
* de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé

Ce blanking est utilisé lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI.

=== La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)<ref>Les périodes réfractaires atriales | Cardiocases</ref> ===
La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est déclenchée par une détection ou une stimulation ventriculaire.

Elle intervient lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et VDD.

Elle est destinée principalement à empêcher la détection d’ondes P rétrogrades susceptibles de déclencher des tachycardies par réentrée électronique (modes de suivi atrial). Lorsque le stimulateur fonctionne en mode DDI, la PRAPV empêche l’inhibition atriale par la détection d’ondes P rétrogrades.

Sa première partie est occupée par le BAPV et est donc réfractaire absolue (en fonction des constructeurs). Après le BAPV, la période est relative. Durant la PRAPV, des événements atriaux intrinsèques peuvent être détectés comme événements réfractaires et identifiés sur les enregistrements de marqueurs d’événements mais ils n’affectent pas la synchronisation des intervalles de stimulation. Ainsi, un évènement atrial détecté dans cette période n'induit pas de délai AV. Lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD et DDI, la stimulation atriale prévue n’est pas inhibée.

Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une onde P rétrograde, la PRAPV doit être théoriquement programmée à une valeur supérieure au temps de conduction rétrograde ventriculo-atrial du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde est comprise entre 220 et 280 ms suivant les patients mais peut parfois être encore plus longue avec nécessité d'adapter la PRAPV.

Cependant, une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur fonctionne en mode de suivi atrial (DDD ou VDD). Pour réduire le point de 2:1, la PRAPV peut être configurée pour qu'elle varie en fonction de la fréquence indiquée par le capteur (PRAPV modulée par le capteur) ou par la fréquence atriale moyenne (PRAPV automatique).

Délai Atrio-Ventriculaire et périodes réfractaires

2023-07-12T13:15:49Z

Raphael Al Hamoud : Page créée avec « == Le délai atrioventriculaire == Le délai AV correspond, pour les stimulateurs double chambre, à l’intervalle de temps maximal entre un événement atrial et l’émission prévue d’une stimulation ventriculaire. C'est donc l’équivalent électronique du PR sur l'ECG de surface Ce délai est différent pour des évènements détectés et stimulés. L'objectif est de maintenir une parfaite coordination mécanique entre oreillettes et ventricules. La lo... »

== Le délai atrioventriculaire ==
Le délai AV correspond, pour les stimulateurs double chambre, à l’intervalle de temps maximal entre un événement atrial et l’émission prévue d’une stimulation ventriculaire. C'est donc l’équivalent électronique du PR sur l'ECG de surface

Ce délai est différent pour des évènements détectés et stimulés.

L'objectif est de maintenir une parfaite coordination mécanique entre oreillettes et ventricules. La longueur de ces intervalles peut être programmée sur une large plage, fixe ou adaptable et est influencée par un grand nombre d’algorithmes.

=== Délai AV stimulé ===
Le délai AV stimulé est appliqué suite à une stimulation atriale lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, DVI et DOO.

=== Délai AV détecté ===
Le délai AV détecté est appliqué suite à un événement atrial détecté lorsque le stimulateur fonctionne en mode de stimulation synchronisée sur l’oreillette (DDD et VDD).

=== Réglage du délai AV ===
Le délai AV idéal varie considérablement d’un patient à l’autre. Le réglage précis du délai AV doit permettre de maintenir constante la relation temporelle entre oreillette gauche et ventricule gauche et d'assurer que la systole atriale gauche soit terminée avant le commencement de la systole ventriculaire gauche.

La programmation permanente de délais AV longs (risque accru de TRE et de stimulation en période vulnérable d'une ESV non détectée dans le blanking ventriculaire post-atrial, mauvais résultats hémodynamiques avec fusion de l'onde E et de l'onde A) chez les patients non dépendants pour favoriser la conduction spontanée peut être évitée aujourd'hui grâce à l'utilisation de modes spécifiques précédemment décrits (MVP, AAI-SafeR…).

Si le patient est dépendant (bloc auriculo-ventriculaire complet), la valeur moyenne du délai AV détecté optimal au repos est voisine de 110 ms.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

=== Différence entre délais AV stimulé et détecté ===
Le délai AV détecté optimal est plus court que le délai AV stimulé optimal pour différentes raisons:

* la détection de l’onde P ne s’effectue jamais au tout début de l’onde P de surface, mais au passage de l’onde de dépolarisation atriale sous l'électrode. Elle est souvent tardive par rapport au début de l’onde P de l’ECG de surface.
* lorsque l’onde P est stimulée, le temps de conduction entre oreillette droite et oreillette gauche est allongé.
* la différence entre délais AV détecté et stimulé dépend de la position de la sonde dans l’oreillette droite : en moyenne 30 ms si la sonde est inter-atriale septale, 50 ms si elle est dans l’auricule, 70 ms à la partie haute du bord droit atrial et 90 ms si elle est latérale basse. Ces valeurs sont des moyennes et il faut théoriquement adapter la programmation à chaque individu. Ces différences sont souvent plus longues s’il existe un trouble conductif intra- et/ou inter-atrial.
* cette différence change peu à l’effort, avec une tendance au raccourcissement sous l’influence des catécholamines qui réduit le temps de conduction inter-atrial. S’il existe un trouble conductif inter-atrial majeur, cette différence peut se majorer à l’effort. En pratique, cette valeur peut rester fixe tout au long de la plage de variation de fréquence programmée.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

=== Délai AV adaptable ===
Physiologiquement, l’intervalle PR se raccourcit à l’effort, en moyenne de 4 ms pour 10 battements d’accélération de fréquence. L’adaptation du délai AV est destinée à reproduire ce phénomène physiologique, et la même variation est appliquée au délai AV détecté et au délai AV stimulé.<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref>

== Périodes réfractaires ==

=== Périodes réfractaires d'un stimulateur simple chambre <ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref> ===
La période réfractaire est un intervalle qui suit la stimulation ou la détection d’un événement dans la cavité implantée et pendant laquelle le stimulateur, fonctionnant en mode inhibé (SSI) ou déclenché (SST), n’est pas recyclé.

Sur un stimulateur fonctionnant selon le mode VVI, la première partie de la période réfractaire est une période de blanking programmable. Cette période réfractaire permet d'éviter le recyclage du stimulateur sur la détection des post-potentiels de stimulation ventriculaire et sur la détection de l’onde T de repolarisation.

La valeur de la période réfractaire est en général programmée entre 220 et 350 ms.

Une valeur programmée trop courte favorise une surdétection se traduisant par un recyclage de l'intervalle d'échappement et une baisse de la fréquence de stimulation. Une valeur programmée trop longue engendre le risque de non prise en compte d’extrasystoles ventriculaires qui tombent alors dans la période réfractaire. Dans ce cas, à la fin de l’intervalle de stimulation, le risque est de voir apparaître un stimulus dans l’onde T de l’extrasystole.

Sur un stimulateur fonctionnant selon le mode AAI, la première partie de la période réfractaire est une période de blanking programmable. La période réfractaire doit permettre d’éviter le recyclage par une onde R vue dans l’oreillette (écoute croisée ventriculo-atriale). Sa valeur doit couvrir l’intervalle AR (entre stimulus atrial et onde R), qui est plus long que l’intervalle PR. Elle ne doit toutefois pas être trop longue pour assurer la détection atriale jusqu’à la fréquence maximale asservie aux capteurs.

=== Périodes réfractaires d'un stimulateur double chambre<ref>Généralités délai AV et périodes réfractaires | Cardiocases</ref> ===
Une stimulation atriale ou ventriculaire initie différents blankings ou périodes réfractaires dans la cavité considérée mais également dans l’autre cavité pour éviter l’écoute croisée.

Deux types de périodes réfractaires sont mis en place :

* ''les périodes de blanking'' désactivent la détection pendant un intervalle programmable ou non programmable et permettent de se protéger contre:
*# les potentiels post-stimulation dans chaque chambre;
*# l'écoute croisée atrio-ventriculaire ou ventriculo-atriale;
* l''es périodes réfractaires'' où les événements détectés sont pris en compte pour le diagnostic d’arythmie et pour le fonctionnement de divers algorithmes mais ne recyclent pas certains intervalles de synchronisation.

Les périodes réfractaires sont destinées à empêcher certains intervalles de synchronisation d’être recyclés par la détection de signaux incorrects tels que des ondes P rétrogrades, des ondes R lointaines ou une interférence électrique.

=== Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV)<ref>Les périodes réfractaires atriales | Cardiocases</ref> ===
C’est une période réfractaire absolue appliquée dans l’oreillette après détection et stimulation ventriculaire. Tout évènement ventriculaire détecté ou stimulé relance le BAPV qui est aussi la première partie de la PRAPV. Le BAPV est limité à des valeurs inférieures ou égales à celles de la PRAPV programmée.

Son utilité est d’éviter la détection, par la chaine atriale :

* de l'artéfact de stimulation ventriculaire
* de la dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé

Ce blanking est utilisé lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI.

=== La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) ===
La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) est déclenchée par une détection ou une stimulation ventriculaire.

Elle intervient lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et VDD.

Elle est destinée principalement à empêcher la détection d’ondes P rétrogrades susceptibles de déclencher des tachycardies par réentrée électronique (modes de suivi atrial). Lorsque le stimulateur fonctionne en mode DDI, la PRAPV empêche l’inhibition atriale par la détection d’ondes P rétrogrades.

Sa première partie est occupée par le BAPV et est donc réfractaire absolue (en fonction des constructeurs). Après le BAPV, la période est relative. Durant la PRAPV, des événements atriaux intrinsèques peuvent être détectés comme événements réfractaires et identifiés sur les enregistrements de marqueurs d’événements mais ils n’affectent pas la synchronisation des intervalles de stimulation. Ainsi, un évènement atrial détecté dans cette période n'induit pas de délai AV. Lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD et DDI, la stimulation atriale prévue n’est pas inhibée.

Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une onde P rétrograde, la PRAPV doit être théoriquement programmée à une valeur supérieure au temps de conduction rétrograde ventriculo-atrial du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde est comprise entre 220 et 280 ms suivant les patients mais peut parfois être encore plus longue avec nécessité d'adapter la PRAPV.

Cependant, une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur fonctionne en mode de suivi atrial (DDD ou VDD). Pour réduire le point de 2:1, la PRAPV peut être configurée pour qu'elle varie en fonction de la fréquence indiquée par le capteur (PRAPV modulée par le capteur) ou par la fréquence atriale moyenne (PRAPV automatique).

Différentes zones de stimulation et aspect ECG

2023-07-12T12:46:02Z

Raphael Al Hamoud :

Le positionnement de la sonde de stimulation ventriculaire influe sur l'aspect ECG du rythme électro-entrainé.

== Aspect ECG de la stimulation apicale VD ==
[[Fichier:Stim apicale.jpg|centré|vignette|745x745px|Concordance négative de V1 à V6 et dans les dérivations inférieures<ref>Pacemaker 2. signes ECG : e-cardiogram</ref>]]

Les QRS sont habituellement larges souvent >160ms, et présentent un aspect de retard gauche, avec un aspect QS de V1 à V1 ou rS de V1 à V6, le front d'activation fuyant toutes les dérivations précordiales.

L'aspect du QRS sera également négatif dans les dérivations inférieures.

== Aspect ECG de la stimulation septale VD ==
[[Fichier:Septale.png|vignette|448x448px|Stimulation septale, transition en V3 V4, avec QRS positif en V6 et dans les dérivations inférieures|centré]]

Lors d'une stimulation septale ou infundibulaire basse, les QRS sont souvent moins larges que la stimulation apicale, mais restent larges, souvent >150ms. Ils sont positifs dans les dérivations inférieures, Il existe un aspect de retard gauche avec un aspect QS en V1, puis une transition précoce en V2-V3, avec une positivité en V6.

Il n'existe pas d'encoche/notch sur les QRS des dérivations inférieures.<ref>clinical cardiology 2018;41:354-359</ref>

== Aspect ECG de la stimulation hissienne ==
[[Fichier:Hissienne.jpg|vignette|560x560px|On peut noter la différence entre la capture non sélective en bleu et sélective en rouge, avec l'apparition de l'intervalle iso électrique|centré]]
Lors d'une stimulation hissienne l'apect ECG retrouve un intervalle stimulus/spike – QRS isoélectrique. Le QRS stimulé est fin, de même morphologie que le QRS spontané. En présence d’un bloc de branche, le QRS stimulé est plus fin que le QRS spontané.

On distingue la capture hissienne sélective et non sélective :

- Une capture sélective (hissienne pure) est caractérisée à l'électrocardiogramme par une stimulation suivie d'un délai correspondant au temps de dépolarisation hissien Délai stimulus-V, avant d'observer un QRS dont la morphologie est identique aux QRS natifs du patient.

- Une capture hissienne non sélective se marque sur l'électrocardiogramme par une stimulation directement suivie par une 'pseudo onde delta' correspondant à une dépolarisation du tissu myocardique local avoisinant le faisceau de His et se surajoutant à la capture hissienne sélective proprement dite.

Le caractère sélectif ou non de la capture dépend de la position de la sonde par rapport au His, de la nature du tissu environnant et de l'amplitude de stimulation.

Lors d'un test de seuil en cas de capture sélective, cette dernière apparaitra en baissant lors de la baisse progressive de l'amplitude de sortie.<ref>Données actuelles sur la stimulation hissienne | Journal de Cardiologie (tvcjdc.be)</ref>

== Aspect ECG de la stimulation de branche gauche ==
Lors de la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, on retrouve des QRS stimulés ayant un aspect de bloc de branche droit incomplet avec une onde r/R finale dans la dérivation v1 et un temps d’activation ventriculaire gauche (LVAT (intervalle entre le psike et le pic de l'onde R en v6 ≤ 80 ms.

== Aspect ECG de la stimulation ventriculaire gauche ==
[[Fichier:Stim de branche gauche.jpg|vignette|Stimulation de branche gauche : Aspect électrique en post procédure de l'implantation d'un pacemaker monochambre avec stimulation de la branche gauche]]
Lors d'une resynchronisation avec stimulation ventriculaire gauche par l'implantation d'une sonde dans le sinus coronaire, on repère une stimulation ventriculaire gauche effective par la présence d'une positivité en V1 ou retard droit, qui signe le front de dépolarisation se dirigeant vers la droite. Il existe également une négativité en DI.

Fichier:Stim apicale.jpg

2023-07-12T12:45:48Z

Raphael Al Hamoud :

Stimulation apicale VD monochambre

Fichier:Stim de branche gauche.jpg

2023-07-12T12:39:08Z

Raphael Al Hamoud :

Aspect électrique après implantation d'un pace maker monochambre avec stimulation de la branche gauche

Fichier:Stimulation apicale2.jpg

2023-07-12T12:26:14Z

Raphael Al Hamoud :

Stimulation monochambre VD avec sonde en position apicale

Différentes zones de stimulation et aspect ECG

2023-07-11T17:58:34Z

Raphael Al Hamoud : /* Aspect ECG de la stimulation apicale VD */

Le positionnement de la sonde de stimulation ventriculaire influe sur l'aspect ECG du rythme électro-entrainé.

== Aspect ECG de la stimulation apicale VD ==
[[Fichier:Stimulation apicale.png|vignette|745x745px|Concordance négative de V1 à V6 et dans les dérivations inférieures<ref>Pacemaker 2. signes ECG : e-cardiogram</ref>|centré]]

Les QRS sont habituellement larges souvent >160ms, et présentent un aspect de retard gauche, avec un aspect QS de V1 à V1 ou rS de V1 à V6, le front d'activation fuyant toutes les dérivations précordiales.

L'aspect du QRS sera également négatif dans les dérivations inférieures.

== Aspect ECG de la stimulation septale VD ==
[[Fichier:Septale.png|vignette|448x448px|Stimulation septale, transition en V3 V4, avec QRS positif en V6 et dans les dérivations inférieures|centré]]

Lors d'une stimulation septale ou infundibulaire basse, les QRS sont souvent moins larges que la stimulation apicale, mais restent larges, souvent >150ms. Ils sont positifs dans les dérivations inférieures, Il existe un aspect de retard gauche avec un aspect QS en V1, puis une transition précoce en V2-V3, avec une positivité en V6.

Il n'existe pas d'encoche/notch sur les QRS des dérivations inférieures.<ref>clinical cardiology 2018;41:354-359</ref>

== Aspect ECG de la stimulation hissienne ==
[[Fichier:Hissienne.jpg|vignette|560x560px|On peut noter la différence entre la capture non sélective en bleu et sélective en rouge, avec l'apparition de l'intervalle iso électrique|centré]]
Lors d'une stimulation hissienne l'apect ECG retrouve un intervalle stimulus/spike – QRS isoélectrique. Le QRS stimulé est fin, de même morphologie que le QRS spontané. En présence d’un bloc de branche, le QRS stimulé est plus fin que le QRS spontané.

On distingue la capture hissienne sélective et non sélective :

- Une capture sélective (hissienne pure) est caractérisée à l'électrocardiogramme par une stimulation suivie d'un délai correspondant au temps de dépolarisation hissien Délai stimulus-V, avant d'observer un QRS dont la morphologie est identique aux QRS natifs du patient.

- Une capture hissienne non sélective se marque sur l'électrocardiogramme par une stimulation directement suivie par une 'pseudo onde delta' correspondant à une dépolarisation du tissu myocardique local avoisinant le faisceau de His et se surajoutant à la capture hissienne sélective proprement dite.

Le caractère sélectif ou non de la capture dépend de la position de la sonde par rapport au His, de la nature du tissu environnant et de l'amplitude de stimulation.

Lors d'un test de seuil en cas de capture sélective, cette dernière apparaitra en baissant lors de la baisse progressive de l'amplitude de sortie.<ref>Données actuelles sur la stimulation hissienne | Journal de Cardiologie (tvcjdc.be)</ref>

== Aspect ECG de la stimulation de branche gauche ==
Lors de la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, on retrouve des QRS stimulés ayant un aspect de bloc de branche droit incomplet avec une onde r/R finale dans la dérivation v1 et un temps d’activation ventriculaire gauche (LVAT (intervalle entre le psike et le pic de l'onde R en v6 ≤ 80 ms.

== Aspect ECG de la stimulation ventriculaire gauche ==
Lors d'une resynchronisation avec stimulation ventriculaire gauche par l'implantation d'une sonde dans le sinus coronaire, on repère une stimulation ventriculaire gauche effective par la présence d'une positivité en V1 ou retard droit, qui signe le front de dépolarisation se dirigeant vers la droite. Il existe également une négativité en DI.

Différentes zones de stimulation et aspect ECG

2023-07-11T17:57:22Z

Raphael Al Hamoud : /* Aspect ECG de la stimulation apicale VD */

Le positionnement de la sonde de stimulation ventriculaire influe sur l'aspect ECG du rythme électro-entrainé.

== Aspect ECG de la stimulation apicale VD ==
[[Fichier:Stimulation apicale.png|vignette|745x745px|Concordance négative de V1 à V6 et dans les dérivations inférieures<ref>Pacemaker 2. signes ECG : e-cardiogram</ref>]]

Les QRS sont habituellement larges souvent >160ms, et présentent un aspect de retard gauche, avec un aspect QS de V1 à V1 ou rS de V1 à V6, le front d'activation fuyant toutes les dérivations précordiales.

L'aspect du QRS sera également négatif dans les dérivations inférieures.

== Aspect ECG de la stimulation septale VD ==
[[Fichier:Septale.png|vignette|448x448px|Stimulation septale, transition en V3 V4, avec QRS positif en V6 et dans les dérivations inférieures]]

Lors d'une stimulation septale ou infundibulaire basse, les QRS sont souvent moins larges que la stimulation apicale, mais restent larges, souvent >150ms. Ils sont positifs dans les dérivations inférieures, Il existe un aspect de retard gauche avec un aspect QS en V1, puis une transition précoce en V2-V3, avec une positivité en V6.

Il n'existe pas d'encoche/notch sur les QRS des dérivations inférieures.<ref>clinical cardiology 2018;41:354-359</ref>

== Aspect ECG de la stimulation hissienne ==
[[Fichier:Hissienne.jpg|vignette|560x560px|On peut noter la différence entre la capture non sélective en bleu et sélective en rouge, avec l'apparition de l'intervalle iso électrique]]
Lors d'une stimulation hissienne l'apect ECG retrouve un intervalle stimulus/spike – QRS isoélectrique. Le QRS stimulé est fin, de même morphologie que le QRS spontané. En présence d’un bloc de branche, le QRS stimulé est plus fin que le QRS spontané.

On distingue la capture hissienne sélective et non sélective :

- Une capture sélective (hissienne pure) est caractérisée à l'électrocardiogramme par une stimulation suivie d'un délai correspondant au temps de dépolarisation hissien Délai stimulus-V, avant d'observer un QRS dont la morphologie est identique aux QRS natifs du patient.

- Une capture hissienne non sélective se marque sur l'électrocardiogramme par une stimulation directement suivie par une 'pseudo onde delta' correspondant à une dépolarisation du tissu myocardique local avoisinant le faisceau de His et se surajoutant à la capture hissienne sélective proprement dite.

Le caractère sélectif ou non de la capture dépend de la position de la sonde par rapport au His, de la nature du tissu environnant et de l'amplitude de stimulation.

Lors d'un test de seuil en cas de capture sélective, cette dernière apparaitra en baissant lors de la baisse progressive de l'amplitude de sortie.<ref>Données actuelles sur la stimulation hissienne | Journal de Cardiologie (tvcjdc.be)</ref>

== Aspect ECG de la stimulation de branche gauche ==
Lors de la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, on retrouve des QRS stimulés ayant un aspect de bloc de branche droit incomplet avec une onde r/R finale dans la dérivation v1 et un temps d’activation ventriculaire gauche (LVAT (intervalle entre le psike et le pic de l'onde R en v6 ≤ 80 ms.

== Aspect ECG de la stimulation ventriculaire gauche ==
Lors d'une resynchronisation avec stimulation ventriculaire gauche par l'implantation d'une sonde dans le sinus coronaire, on repère une stimulation ventriculaire gauche effective par la présence d'une positivité en V1 ou retard droit, qui signe le front de dépolarisation se dirigeant vers la droite. Il existe également une négativité en DI.

Différentes zones de stimulation et aspect ECG

2023-07-11T17:56:50Z

Raphael Al Hamoud : Page créée avec « Le positionnement de la sonde de stimulation ventriculaire influe sur l'aspect ECG du rythme électro-entrainé. == Aspect ECG de la stimulation apicale VD == Concordance négative de V1 à V6 et dans les dérivations inférieures<ref>Pacemaker 2. signes ECG : e-cardiogram</ref> Les QRS sont habituellement larges souvent >160ms, et présentent un aspect de retard gauche, avec un aspect QS de V1 à V1 ou... »

Le positionnement de la sonde de stimulation ventriculaire influe sur l'aspect ECG du rythme électro-entrainé.

== Aspect ECG de la stimulation apicale VD ==
[[Fichier:Stimulation apicale.png|vignette|745x745px|Concordance négative de V1 à V6 et dans les dérivations inférieures<ref>Pacemaker 2. signes ECG : e-cardiogram</ref>]]

Les QRS sont habituellement larges souvent >160ms, et présentent un aspect de retard gauche, avec un aspect QS de V1 à V1 ou rS de V1 à V6, le front d'activation fuyant toutes les dérivations précordiales.

L'aspect du QRS sera également négatif dans les dérivations inférieures.

== Aspect ECG de la stimulation septale VD ==
[[Fichier:Septale.png|vignette|448x448px|Stimulation septale, transition en V3 V4, avec QRS positif en V6 et dans les dérivations inférieures]]

Lors d'une stimulation septale ou infundibulaire basse, les QRS sont souvent moins larges que la stimulation apicale, mais restent larges, souvent >150ms. Ils sont positifs dans les dérivations inférieures, Il existe un aspect de retard gauche avec un aspect QS en V1, puis une transition précoce en V2-V3, avec une positivité en V6.

Il n'existe pas d'encoche/notch sur les QRS des dérivations inférieures.<ref>clinical cardiology 2018;41:354-359</ref>

== Aspect ECG de la stimulation hissienne ==
[[Fichier:Hissienne.jpg|vignette|560x560px|On peut noter la différence entre la capture non sélective en bleu et sélective en rouge, avec l'apparition de l'intervalle iso électrique]]
Lors d'une stimulation hissienne l'apect ECG retrouve un intervalle stimulus/spike – QRS isoélectrique. Le QRS stimulé est fin, de même morphologie que le QRS spontané. En présence d’un bloc de branche, le QRS stimulé est plus fin que le QRS spontané.

On distingue la capture hissienne sélective et non sélective :

- Une capture sélective (hissienne pure) est caractérisée à l'électrocardiogramme par une stimulation suivie d'un délai correspondant au temps de dépolarisation hissien Délai stimulus-V, avant d'observer un QRS dont la morphologie est identique aux QRS natifs du patient.

- Une capture hissienne non sélective se marque sur l'électrocardiogramme par une stimulation directement suivie par une 'pseudo onde delta' correspondant à une dépolarisation du tissu myocardique local avoisinant le faisceau de His et se surajoutant à la capture hissienne sélective proprement dite.

Le caractère sélectif ou non de la capture dépend de la position de la sonde par rapport au His, de la nature du tissu environnant et de l'amplitude de stimulation.

Lors d'un test de seuil en cas de capture sélective, cette dernière apparaitra en baissant lors de la baisse progressive de l'amplitude de sortie.<ref>Données actuelles sur la stimulation hissienne | Journal de Cardiologie (tvcjdc.be)</ref>

== Aspect ECG de la stimulation de branche gauche ==
Lors de la stimulation de la branche gauche du faisceau de His, on retrouve des QRS stimulés ayant un aspect de bloc de branche droit incomplet avec une onde r/R finale dans la dérivation v1 et un temps d’activation ventriculaire gauche (LVAT (intervalle entre le psike et le pic de l'onde R en v6 ≤ 80 ms.

== Aspect ECG de la stimulation ventriculaire gauche ==
Lors d'une resynchronisation avec stimulation ventriculaire gauche par l'implantation d'une sonde dans le sinus coronaire, on repère une stimulation ventriculaire gauche effective par la présence d'une positivité en V1 ou retard droit, qui signe le front de dépolarisation se dirigeant vers la droite. Il existe également une négativité en DI.

Fichier:Hissienne.jpg

2023-07-11T17:49:41Z

Raphael Al Hamoud :

stimulation hissienne

Fichier:Septale.png

2023-07-11T17:41:25Z

Raphael Al Hamoud :

stimulation septale VD

Fichier:Stimulation apicale.png

2023-07-11T17:36:21Z

Raphael Al Hamoud :

Concordance négative en V1 à V6 et dans les dérivations inférieures

Détection (stimulation et défibrillation)

2023-07-11T15:52:04Z

Raphael Al Hamoud : /* Bibliographie */

{{Stimulation/Défibrillation}}

La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés.

Un stimulateur cardiaque est muni de filtres d’entrée qui permettent de détecter spécifiquement ondes P dans l’oreillette et ondes R dans le ventricule en fonction de l’analyse de trois caractéristiques de ces signaux électriques: le spectre de fréquence, la pente et l’amplitude.

La sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…).

La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée (0,3 à 0,5 mV dans l’oreillette, 2 à 3 mV dans le ventricule). En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveau de sensibilité moindre (1 à 1,5 mV dans l’oreillette et 4 à 5 mV dans le ventricule) ave un risque accru de sous-détection.

== Le spectre de fréquence ==
La fréquence d’un signal est exprimée en hertz (Hz), et est l’inverse de sa période. Un stimulateur amplifie les signaux entrants compris en moyenne dans une gamme de fréquence située entre 10 et 70 Hz correspondant aux signaux de dépolarisation cardiaque. Les signaux situés en deçà et au-delà de cette zone sont filtrés et sont donc rendus moins ou non détectables par le système.

Exemple : dans le canal ventriculaire, les ondes R ont un spectre de fréquence entre 10 et 30 Hz et sont amplifiées. En revanche, les ondes T dont le spectre est inférieur à 5 Hz sont filtrées. De même, les signaux d’origine atriale recueillis dans le ventricule ont habituellement une fréquence très basse, et sont le plus souvent filtrés.

Le spectre de fréquence des signaux d’origine musculaire comme le muscle pectoral (myopotentiels), se superpose à celui des ondes P et des ondes R. En configuration unipolaire, le champ de détection s’étend de l’électrode distale de la sonde de stimulation jusqu’au boitier qui est posé sur ou sous le pectoral avec un risque accru d’interférences par la détection de signaux d’origine musculaire lors de certains efforts.

== La pente ==
Ce paramètre qualifie la variation d’amplitude du signal cardiaque en fonction du temps, exprimée en mV/ms. Le stimulateur détecte la partie du signal la plus rapide qui correspond au passage du front de dépolarisation en regard de l’électrode.

Si le signal de dépolarisation est fragmenté comme c’est parfois le cas pour une extrasystole, les pentes de ses différentes composantes sont souvent plus lentes, avec un risque accru de sous-détection.

A l’implantation, il faut idéalement positionner les sondes de stimulation au niveau d’un site où la pente de dépolarisation est d’au moins 1mV/ms dans le ventricule et d’au moins 0,5 mV/ms dans l’oreillette. La mesure de la pente du signal dépend de son traitement, et notamment des filtres utilisés. Ceux-ci sont différents en fonction du système de mesure, l’appareil externe de détermination des seuils ou la prothèse qui sera définitivement connectée. Les différences observées peuvent être très importantes. L’enregistrement direct du signal à l’implantation peut toutefois être utile pour rechercher le site qui permet d’observer la déflexion intrinsèque la plus ample.

La déflexion intrinsèque d’un signal endocavitaire ne survient presque jamais au début du signal correspondant sur l’ECG de surface. Par exemple, la détection de la dépolarisation ventriculaire chez un patient avec bloc de branche droit complet est très tardive. De même dans l’oreillette, la détection de l’auriculogramme peut survenir à la fin de l’onde P de l’ECG de surface.

== L’amplitude du signal ==
L’amplitude du signal mesurée correspond à l’amplitude du signal qui reste détectable par le système de stimulation après son analyse en fréquence et la détermination de la pente. Elle s’exprime en mV. C’est le paramètre utilisé en bout de chaine du traitement du signal pour déterminer le niveau de sensibilité du système.

Programmer un stimulateur cardiaque avec une sensibilité de 4 mV signifie que seuls les signaux dont l’amplitude est supérieure à cette valeur de 4 mV sont détectables, une fois ce signal traité (de fréquence et de pente satisfaisantes). Tous les signaux d’amplitude inférieure ne seront pas pris en compte. Augmenter la valeur programmée de sensibilité (à 12 mV par exemple) signifie réduire la capacité de détection du système, car il faut, cette fois, une amplitude de signal de plus de 12 mV pour que ce signal soit détectable.

== Résumé ==
A l’implantation d’une sonde de stimulation, il faut s’attacher à obtenir un signal , dont la déflexion est la plus rapide possible et de grande amplitude. On cible en général des niveaux d’amplitude d’au moins 5 mV dans le ventricule et d’au moins 2 mV dans l’oreillette.

Détection automatique <ref>https://www.cardiocases.com/fr/pacingdefibrillation/questions-cliniques/pm/la-detection</ref>Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. De plus en plus, même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes permettent une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée) avec augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle cardiaque (possibilité de détecter des signaux de petite amplitude sans surdétecter l'onde T).

<div style="text-align:center">''Auteur(s): {{PAGEAUTHORS}}''</div>

== Bibliographie ==

Source : Site Cardiocases, lien : https://www.cardiocases.com/fr/pacingdefibrillation/questions-cliniques/pm/la-detection

Détection (stimulation et défibrillation)

2023-05-11T13:57:53Z

Raphael Al Hamoud :

La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés.

Un stimulateur cardiaque est muni de filtres d’entrée qui permettent de détecter spécifiquement ondes P dans l’oreillette et ondes R dans le ventricule en fonction de l’analyse de trois caractéristiques de ces signaux électriques: le spectre de fréquence, la pente et l’amplitude.

Une programmation adéquate du niveau de sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…).

La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée (0,3 à 0,5 mV dans l’oreillette, 2 à 3 mV dans le ventricule). En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveau de sensibilité moindre (1 à 1,5 mV dans l’oreillette et 4 à 5 mV dans le ventricule) ave un risque accru de sous-détection.

Le spectre de fréquence
La fréquence d’un signal est exprimée en hertz (Hz), et est l’inverse de sa période. Un stimulateur amplifie les signaux entrants compris en moyenne dans une gamme de fréquence située entre 10 et 70 Hz correspondant aux signaux de dépolarisation cardiaque. Les signaux situés en deçà et au-delà de cette zone sont filtrés et sont donc rendus moins ou non détectables par le système.

Exemple : dans le canal ventriculaire, les ondes R ont un spectre de fréquence entre 10 et 30 Hz et sont amplifiées. En revanche, les ondes T dont le spectre est inférieur à 5 Hz sont filtrées. De même, les signaux d’origine atriale recueillis dans le ventricule ont habituellement une fréquence très basse, et sont le plus souvent filtrés.

Le spectre de fréquence des signaux d’origine musculaire comme le muscle pectoral (myopotentiels), se superpose à celui des ondes P et des ondes R. En configuration unipolaire, le champ de détection s’étend de l’électrode distale de la sonde de stimulation jusqu’au boitier qui est posé sur ou sous le pectoral avec un risque accru d’interférences par la détection de signaux d’origine musculaire lors de certains efforts.

La pente
Ce paramètre qualifie la variation d’amplitude du signal cardiaque en fonction du temps, exprimée en mV/ms. Le stimulateur détecte la partie du signal la plus rapide qui correspond au passage du front de dépolarisation en regard de l’électrode.

Si le signal de dépolarisation est fragmenté comme c’est parfois le cas pour une extrasystole, les pentes de ses différentes composantes sont souvent plus lentes, avec un risque accru de sous-détection.

A l’implantation, il faut idéalement positionner les sondes de stimulation au niveau d’un site où la pente de dépolarisation est d’au moins 1mV/ms dans le ventricule et d’au moins 0,5 mV/ms dans l’oreillette. La mesure de la pente du signal dépend de son traitement, et notamment des filtres utilisés. Ceux-ci sont différents en fonction du système de mesure, l’appareil externe de détermination des seuils ou la prothèse qui sera définitivement connectée. Les différences observées peuvent être très importantes. L’enregistrement direct du signal à l’implantation peut toutefois être utile pour rechercher le site qui permet d’observer la déflexion intrinsèque la plus ample.

La déflexion intrinsèque d’un signal endocavitaire ne survient presque jamais au début du signal correspondant sur l’ECG de surface. Par exemple, la détection de la dépolarisation ventriculaire chez un patient avec bloc de branche droit complet est très tardive. De même dans l’oreillette, la détection de l’auriculogramme peut survenir à la fin de l’onde P de l’ECG de surface.

L’amplitude du signal
L’amplitude du signal mesurée par le stimulateur correspond à l’amplitude du signal qui reste détectable par le système de stimulation après son analyse en fréquence et la détermination de la pente. Elle s’exprime en mV. C’est le paramètre utilisé en bout de chaine du traitement du signal pour déterminer le niveau de sensibilité du système.

Programmer un stimulateur cardiaque avec une sensibilité de 4 mV signifie que seuls les signaux dont l’amplitude est supérieure à cette valeur de 4 mV sont détectables, une fois ce signal traité (de fréquence et de pente satisfaisantes). Tous les signaux d’amplitude inférieure ne seront pas pris en compte. Augmenter la valeur programmée de sensibilité (à 12 mV par exemple) signifie réduire la capacité de détection du système, car il faut, cette fois, une amplitude de signal de plus de 12 mV pour que ce signal soit détectable.

Au total, à l’implantation d’une sonde de stimulation, il faut s’attacher à obtenir un signal correspondant à la bande passante du stimulateur, dont la déflexion intrinsèque est la plus rapide possible et de grande amplitude. On cible des niveaux d’amplitude d’au moins 5 mV dans le ventricule et d’au moins 2 mV dans l’oreillette.

Détection automatique
Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. De plus en plus, même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes permettent une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée) avec augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle cardiaque (possibilité de détecter des signaux de petite amplitude sans surdétecter l'onde T).

Source : Site Cardiocases, lien : https://www.cardiocases.com/fr/pacingdefibrillation/questions-cliniques/pm/la-detection

Détection (stimulation et défibrillation)

2023-05-11T13:55:09Z

Raphael Al Hamoud : Page créée avec « La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés. Un stimulateur cardiaque est muni de filtres d’entrée qui permettent de détecter spécifiquement ondes P dans l’oreillette et ondes R dans le ventricule en fonction de l’analyse de trois caractéristiques de ces signaux électriques: le spectre de fréquence, la pente et l’amplitude. Une programma... »