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Tachycardie sinusale inappropriée

2023-06-16T12:22:16Z

Thibault Lenormand : Création de la page Tachycardie sinusale inappropriée

== Définition ==
La tachycardie sinusale inappropriée ''(Inappropriate sinus tachycardia (IST)'' en anglais) est un syndrome défini par un rythme sinusal à une fréquence supérieure à 100 battements/min au repos avec une fréquence moyenne sur 24h supérieure à 90/min sans cause retrouvée, associé à des symptômes pouvant être invalidants (palpitations, dyspnée, intolérance à l’effort, fatigue, inconfort, vertiges).

La prévalence de ce syndrome est méconnue, mais semble survenir le plus souvent chez des sujets jeunes et de sexe féminin. La tachycardie est habituellement persistante et les symptômes peuvent entraîner une altération marquée de la qualité de vie, avec toutefois un pronostic considéré bénin même si de rares cas de cardiopathie rythmique ont été rapportés.

Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion.

== Physiopathologie ==
La physiopathologie de la tachycardie sinusale inappropriée est méconnue et est considérée multifactorielle.

Parmi les causes évoquées, on note une dysrégulation de la balance des tonus sympathique / parasympathique du système nerveux autonome par divers mécanismes (dysautonomie, diminution de l’activité parasympathique, dysrégulation neuro-hormonale, hypersensibilité adrénergique), une hyperactivité intrinsèque du nœud sinusal, une altération du contrôle par le baroréflexe.

Une forme familiale a également été décrite liée à une mutation entraînant un gain de fonction des canaux I<sub>f</sub> responsables de l’activité automatique du nœud sinusal par une augmentation de la sensibilité de leurs protéines constituantes HCN4 (''Hyperpolarization-activated Cyclic Nucleotide-gated proteins'') à l’AMPc.
[[Fichier:Tachycardie sinusale.png|droite|sans_cadre|Tachycardie sinusale avec une extrasystole ventriculaire.]]

== Aspect ECG ==
L’aspect électrocardiographique est celui d’une tachycardie sinusale, inscrivant une tachycardie régulière à QRS habituellement fins mais pouvant être larges en cas de trouble de conduction préexistant, avec une morphologie de l’onde P identique à l’onde P sinusale.

Sur un monitorage de longue durée, les accès de tachycardie se manifestent par un début et une fin très progressifs, contrairement aux tachycardies atriales focales.

== Diagnostics différentiels ==
La tachycardie sinusale inappropriée étant un diagnostic d’exclusion, son principal diagnostic différentiel est la tachycardie sinusale appropriée liée à une étiologie secondaire.

On la rapproche également du syndrome de tachycardie posturale orthostatique ''(POTS, postural tachycardia syndrome'' en anglais), qui se traduit par une accélération de la fréquence cardiaque lors du changement de la position couchée à la position debout, s’associant à des symptômes mais sans hypotension orthostatique.

La tachycardie par réentrée sino-atriale ou intra-sinusale présente un aspect électrocardiographique identique à la tachycardie sinusale, mais s’en différencie par son caractère paroxystique lié à un circuit de réentrée, pouvant parfois nécessiter une exploration électrophysiologique pour le mettre en évidence.

Enfin, une tachycardie atriale focale dont l’origine serait proche du nœud sinusal (partie supérieure de la ''crista terminalis'') peut également avoir une présentation proche de la tachycardie sinusale inappropriée.

== Examens complémentaires ==
La première étape indispensable au diagnostic est d’éliminer une cause secondaire de tachycardie sinusale (Tableau 1). Un interrogatoire précis à la recherche d’antécédents familiaux peut guider la prise en charge vers une enquête génétique.

Un monitorage de la fréquence cardiaque (Holter ECG de 24 heures) permet de corréler les symptômes à la fréquence cardiaque élevée, et d’analyser la variabilité sinusale souvent altérée dans ce syndrome.

Une échographie trans-thoracique est habituellement recommandée afin d’éliminer une cardiopathie sous-jacente.

Plus rarement, un tilt test ou a minima un test d’hypotension orthostatique peuvent être proposés afin de faire la différence avec une tachycardie posturale orthostatique ou une hypotension orthostatique dont la présentation clinique peut être proche. De même, un test d’effort peut être réalisé pour mettre en évidence une réponse exagérée de la fréquence cardiaque pour des efforts minimes mais est rarement nécessaire.

Une évaluation du système nerveux autonome (réponse à l’inspiration profonde, manœuvre de Valsalva, test au froid) peut être proposée, mais n’a démontré aucune utilité clinique.

Enfin, une exploration électrophysiologique peut être utile dans certaines circonstances, notamment pour éliminer une tachycardie atriale focale ou une réentrée intra-sinusale, mais ne doit pas être proposée en routine.
{| class="wikitable"
|+Tableau 1. Etiologies secondaires de tachycardie sinusale (non exhaustif)
!Physiologiques
!Pathologiques
|'''Liées à la prise de substances'''
|-
|Fièvre
|Anémie
|Alcool
|-
|Déshydratation
|Hyperthyroïdie
|Caféine
|-
|Anxiété
|Infection
|Tabac
|-
|Exercice
|Cardiopathie
|Drogues illicites (cocaïne…)
|-
|Hypoglycémie
|Phéochromocytome
|Sympathomimétiques
|-
|Douleur
|Embolie pulmonaire
|Théophylline
|-
|Grossesse
|Hypotension orthostatique
|Arrêt des bêta-bloquants
|-
|
|
|Supplémentation en hormones thyroïdiennes
|}

== Prise en charge ==
La tachycardie sinusale inappropriée est une affection chronique pouvant avoir un fort retentissement sur la qualité de vie, et s’associe fréquemment à des troubles anxio-dépressifs et une désadaptation à l’effort.

La prise en charge doit donc être globale, et commencer par des mesures non pharmacologiques dont la réassurance du patient, la modification de l’hygiène de vie en favorisant une bonne hydratation et l’éviction des stimulants cardiaques, et une réadaptation à l’activité physique. Le yoga peut également être conseillé du fait de son effet d’augmentation du tonus vagal, ainsi qu’un accompagnement psychosocial si nécessaire.

En cas d’échec des règles hygiéno-diététiques, et après avoir éliminé une cause réversible, un traitement médicamenteux peut être proposé.

En cas d’indication à un traitement médicamenteux, l’ESC (European Society of Cardiology) recommande l’utilisation de l’Ivabradine (bloqueur des canaux I<sub>f</sub>, recommandation de grade IIa B) ou de bêta-bloqueurs (recommandation de grade IIa C), pouvant être associés en cas d’inefficacité. En cas d’intolérance de ces traitements, un traitement par inhibiteur calcique non-dihydropyridine (Verapamil, Diltiazem) peut être proposé (recommandation de grade IIb C).

En cas d’échec des traitements médicamenteux, la modulation du nœud sinusal par ablation guidée par la localisation de la primoactivation est possible, mais le taux de récidives et le risque de complications élevés font que l’ablation n’est pas recommandée pour les patients souffrant de tachycardie sinusale inappropriée en dehors de cas très sélectionnés.

== Références ==

# Sheldon RS, Grubb BP 2nd, Olshansky B, Shen WK, Calkins H, Brignole M, Raj SR, Krahn AD, Morillo CA, Stewart JM, Sutton R, Sandroni P, Friday KJ, Hachul DT, Cohen MI, Lau DH, Mayuga KA, Moak JP, Sandhu RK, Kanjwal K. 2015 heart rhythm society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm. 2015 Jun;12(6):e41-63. doi: 10.1016/j.hrthm.2015.03.029. Epub 2015 May 14. PMID: 25980576; PMCID: PMC5267948.
# Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, Calkins H, Corrado D, Deftereos SG, Diller GP, Gomez-Doblas JJ, Gorenek B, Grace A, Ho SY, Kaski JC, Kuck KH, Lambiase PD, Sacher F, Sarquella-Brugada G, Suwalski P, Zaza A; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardiaThe Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020 Feb 1;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467. Erratum in: Eur Heart J. 2020 Nov 21;41(44):4258. PMID: 31504425.
# Ahmed A, Pothineni NVK, Charate R, Garg J, Elbey M, de Asmundis C, LaMeir M, Romeya A, Shivamurthy P, Olshansky B, Russo A, Gopinathannair R, Lakkireddy D. Inappropriate Sinus Tachycardia: Etiology, Pathophysiology, and Management: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2022 Jun 21;79(24):2450-2462. doi: 10.1016/j.jacc.2022.04.019. PMID: 35710196.
# Ali M, Haji AQ, Kichloo A, Grubb BP, Kanjwal K. Inappropriate sinus tachycardia: a review. Rev Cardiovasc Med. 2021 Dec 22;22(4):1331-1339. doi: 10.31083/j.rcm2204139. PMID: 34957774.
# Olshansky B, Sullivan RM. Inappropriate sinus tachycardia. Europace. 2019 Feb 1;21(2):194-207. doi: 10.1093/europace/euy128. PMID: 29931244.
# Inamori T, Kodama K, Tamura Y, Okamatsu H, Sashida Y, Horibata Y, Taguchi E, Nakao K, Sakamoto T. Inappropriate sinus tachycardia-induced cardiomyopathy with severe functional mitral regurgitation and successful treatment with ivabradine. J Cardiol Cases. 2021 Jun 20;25(1):6-9. doi: 10.1016/j.jccase.2021.05.010. PMID: 35024059; PMCID: PMC8721265.

Fichier:Tachycardie sinusale.png

2023-06-16T12:16:12Z

Thibault Lenormand :

Tachycardie sinusale avec une extrasystole ventriculaire.

Wandering pacemaker

2023-06-16T12:09:26Z

Thibault Lenormand : Création de la page Wandering pacemaker

Le wandering pacemaker (littéralement ''“pacemaker baladeur”'') désigne une variation physiologique progressive et temporaire du site d’activation cardiaque dominant entre plusieurs pacemakers physiologiques au sein de l’oreillette.

== Physiopathologie ==
Le pacemaker cardiaque dominant physiologique est situé au sein du nœud sinusal, s’étendant de l’abouchement de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite en forme de croissant en direction de l’abouchement de la veine cave inférieure le long de la paroi latérale de l’oreillette droite et du bord inféro-latéral de la crista terminalis ''([[Anatomie de la conduction intracardiaque]]).'' Le nœud sinusal est constitué de cellules dotées d’automatisme (''[[Automatisme]])'' résultant de la combinaison de plusieurs phénomènes ioniques engendrant une dépolarisation diastolique spontanée ''([[Physiologie cellulaire de l’activation électrique cardiaque]]).''

D’autres cellules au sein de l’oreillette droite possèdent une activité automatique, habituellement masquée du fait d’une fréquence d’activation inférieure à celle du pacemaker dominant.

Au sein du nœud sinusal, le pacemaker dominant est habituellement situé dans sa portion crâniale, et se déplace dans le sens cranio-caudal sous l’influence du système nerveux autonome. La stimulation parasympathique entraîne un déplacement vers la portion caudale du pacemaker dominant et un ralentissement de la fréquence cardiaque, tandis que la stimulation sympathique le déplace vers la portion crâniale et entraîne une accélération de la fréquence cardiaque.

La variation de l’équilibre entre les tonus sympathique et parasympathique peut ainsi modifier progressivement et temporairement le site du pacemaker cardiaque dominant, principalement lors d’augmentation du tonus parasympathique, s’associant à un léger ralentissement de la fréquence cardiaque.

== Aspect ECG et types de wandering pacemaker ==
[[Fichier:Wandering pacemaker.png|droite|sans_cadre|''Wandering pacemaker avec alternance d’un rythme sinusal et d’un rythme du sinus coronaire caractérisé par les ondes P négatives dans les dérivations inférieures.'']]
Le wandering pacemaker se caractérise par des modifications progressives de morphologie de l’onde P, avec des modifications associées de l’intervalle PP et de l’intervalle PR, et une fréquence cardiaque inférieure à 100/min contrairement à la tachycardie atriale multifocale.

Le déplacement du pacemaker cardiaque dominant peut se faire :

- Au sein du nœud sinusal, le plus fréquemment, entraînant une modification progressive de morphologie de l’onde P mais restant habituellement positive dans les dérivations inférieures (DII-DIII-aVF), sous l’influence du tonus sympathique et parasympathique

- Entre le nœud sinusal et un autre site atrial possédant une activité automatique, tel que le rythme du sinus coronaire (''[[Rythme du sinus coronaire]])'', entraînant une alternance d’ondes P avec une polarité positive (issues du nœud sinusal) et une polarité négative (issues du sinus coronaire)

== Dissociation isorythmique ==
Le ralentissement de la fréquence atriale entraîné par la fréquence d’activation spontanée plus lente de ces autres sites de dépolarisation initiale peut entraîner la compétition avec un rythme d’échappement jonctionnel possédant une fréquence proche. La coexistence de ces deux rythmes à une fréquence similaire peut engendrer une dissociation isorythmique, où l’activité atriale n’est pas responsable de la dépolarisation ventriculaire mais sans bloc atrioventriculaire.

== Prise en charge ==
Ce rythme est bénin et le plus souvent asymptomatique et ne nécessite alors pas de prise en charge particulière.

Il peut néanmoins parfois se manifester par des palpitations de type extrasystolique ou entraîner une bradycardie symptomatique (lipothymies, syncopes), soit du fait d’une dysfonction sinusale associée, soit du fait de son intégration dans le cadre d’une maladie rythmique de l’oreillette. Dans ces cas de bradycardie symptomatique, il existe une indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque. De même, la présence associée d’une insuffisance chronotrope pouvant être authentifiée par une épreuve d’effort peut constituer une indication à l’implantation d’un stimulateur cardiaque chez les patients avec un phénomène de wandering pacemaker marqué et une dissociation isorythmique fréquente persistante à l’effort.

Enfin, rarement, la dissociation isorythmique avec un rythme d’échappement jonctionnel peut occasionner la survenue de contractions atriales sur valve mitrale fermée, pouvant être ressenties à la manière d’un équivalent de syndrome du pacemaker et amener à discuter exceptionnellement l’implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre.

En dehors des cas où une dysfonction sinusale authentifiée s’associe au wandering pacemaker, le lien formel entre les symptômes (palpitations, dyspnée, lipothymies) et la découverte d’un wandering pacemaker à l’électrocardiogramme est difficile à établir, et doit conduire à la prudence et à une discussion claire et loyale avec le patient avant d’envisager de proposer l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

== Références ==
1. Murphy C, Lazzara R. Current concepts of anatomy and electrophysiology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):9-18. doi: 10.1007/s10840-016-0137-2. Epub 2016 May 3. PMID: 27142063.

2. Ho SY, Sánchez-Quintana D. Anatomy and pathology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):3-8. doi: 10.1007/s10840-015-0049-6. Epub 2015 Aug 30. PMID: 26319648.

3. Schuessler RB, Boineau JP, Bromberg BI. Origin of the sinus impulse. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Mar;7(3):263-74. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00524.x. PMID: 8867301.

4. Dilaveris PE, Färbom P, Batchvarov V, Ghuran A, Malik M. Circadian behavior of P-wave duration, P-wave area, and PR interval in healthy subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001 Apr;6(2):92-7. doi: 10.1111/j.1542-474x.2001.tb00092.x. PMID: 11333165; PMCID: PMC7027634.

Fichier:Wandering pacemaker.png

2023-06-16T12:07:20Z

Thibault Lenormand :

Wandering pacemaker avec alternance d’un rythme sinusal et d’un rythme du sinus coronaire caractérisé par les ondes P négatives dans les dérivations inférieures.

Rythme du sinus coronaire

2023-06-16T12:03:26Z

Thibault Lenormand : Création de la page Rythme du sinus coronaire

Le rythme du sinus coronaire désigne un rythme atrial originaire de la partie caudale de l’oreillette droite, proche de l’abouchement du sinus coronaire. Ce rythme ne présente pas de caractère pathologique.

== Physiopathologie ==
Le pacemaker cardiaque dominant physiologique est situé au sein du nœud sinusal, proche de l’abouchement de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite (''[[Anatomie de la conduction intracardiaque]])''.

Il existe également des cellules dotées d’automatisme à proximité de l’abouchement du sinus coronaire à l’oreillette droite, pouvant constituer la source d’extrasystoles atriales ou servir de rythme d’échappement en cas de ralentissement du pacemaker dominant. Ces cellules sont situées à proximité du nœud atrioventriculaire et présentent une fréquence de dépolarisation spontanée habituellement proche de celle du nœud atrioventriculaire.

== Aspect ECG ==
[[Fichier:Rythme du sinus coronaire.png|droite|sans_cadre|351x351px|Rythme du sinus coronaire.]]
Du fait de son origine basse dans l’oreillette droite, le rythme du sinus coronaire se manifeste par une onde P négative profonde dans les dérivations inférieures (DII-DIII-aVF) et habituellement positive en V1, associée à un intervalle PR court en lien avec la proximité du nœud atrioventriculaire. La repolarisation atriale peut dans certains cas entraîner une élévation du segment ST.

== Références ==
1. Murphy C, Lazzara R. Current concepts of anatomy and electrophysiology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):9-18. doi: 10.1007/s10840-016-0137-2. Epub 2016 May 3. PMID: 27142063.

2. Ho SY, Sánchez-Quintana D. Anatomy and pathology of the sinus node. J Interv Card Electrophysiol. 2016 Jun;46(1):3-8. doi: 10.1007/s10840-015-0049-6. Epub 2015 Aug 30. PMID: 26319648.

3. Schuessler RB, Boineau JP, Bromberg BI. Origin of the sinus impulse. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996 Mar;7(3):263-74. doi: 10.1111/j.1540-8167.1996.tb00524.x. PMID: 8867301.

4. Dilaveris PE, Färbom P, Batchvarov V, Ghuran A, Malik M. Circadian behavior of P-wave duration, P-wave area, and PR interval in healthy subjects. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2001 Apr;6(2):92-7. doi: 10.1111/j.1542-474x.2001.tb00092.x. PMID: 11333165; PMCID: PMC7027634.

Fichier:Rythme du sinus coronaire.png

2023-06-16T11:54:10Z

Thibault Lenormand :

Rythme du sinus coronaire.