« Dysfonction sinusale / bloc sino-atrial » : différence entre les versions

== Généralités ==

La dysfonction sinusale est la conséquence d’altération de l’automatisme sinusal : bradycardie ou insuffisance chronotrope ou de troubles de la conduction entre le noeud sinusal et l’oreille : bloc sino-atrial.  

* BAV congénitaux pouvant s’accompagner de dysfonction sinusale.

* Hypertonie vagale : ralentissement progressif avec pauses ou bradycardie puis réaccélération dans les syncopes vaso-vagales associée à une hypotension par vosoplégie.  

* Syndrome du sinus carotidien.

* Activité sportive intense, principalement d’endurance, par hypertonie vagale, avec accélération normale de la fréquence cardiaque à l’effort et absence de symptômes.

==== °''Anti-arythmiques :'' ====

* Curares : vecuronium, suxamethonium  

* Gènes impliqué dans l’électrophysiologie sinusale (HCN4, SCN5A) de transmission autosomique dominante, souvent associé à de la FA.

* Perte de fonction des canaux CaV1.3.

=== <u>Bradycardie sinusale</u> (<60bpm, majeure <40bpm) ===

avec parfois échappement jonctionnel et dissociation isorythmique.[[Fichier:Bradycardie sinusale.jpg|centré|vignette|Onde p sinusale : positive en DI, DII, V5, V6 et négative en avR. Bradycardie à 45bpm. ]]

[[Fichier:Dissociation isorythmique.jpg|centré|vignette|Rythme régulier à  42 bpm. Le complexe QRS a une durée normale (0,08 secondes) et une morphologie normale, bien qu'il y ait une mauvaise progression de l'onde R dans les dérivations V1 et V2. L'axe est d'environ 0° (complexe QRS positif en dérivation I et biphasique en dérivation aVF).  Les intervalles QT/QTc sont normaux (460/385 millisecondes). Il y a des changements de l'onde T aspécifiques dans les dérivations I, II, aVL et V3 à V6 (^). Il y a une onde P avant chaque complexe QRS (+), mais l'intervalle PR est très court et non constant et variable. L'onde P est positive dans les dérivations I, II, aVF et V4 à V6. Par conséquent, il existe une bradycardie sinusale sous-jacente à un rythme de 42 bpm.  Il y a donc une dissociation atrio-ventriculaire (AV). Les 2 causes principales de dissociation AV sont le BAV complet  dans laquelle la fréquence auriculaire est plus rapide que la fréquence ventriculaire car les complexes QRS sont attribuables à un rythme d'échappement (ventriculaire ou jonctionnel). L'étiologie du rythme d'échappement est basé sur la morphologie du complexe QRS et non sur la vitesse du rythme d'échappement. La seconde est un pacemaker inférieur accéléré (jonctionnel ou ventriculaire) dans lequel la fréquence ventriculaire est plus rapide que la fréquence auriculaire. Lorsque les fréquences auriculaire et ventriculaire sont identiques, comme on le voit sur cet ECG (lorsqu'il est enregistré à une vitesse normale de 25 mm/sec), la raison de la dissociation AV ne peut pas être établie. C'est ce qu'on appelle la dissociation isorythmique.<ref>Podrid J. ECG Response: August 6, 2013. Isorhythmic dissociation. Circulation. 2013 Aug 6;128(6):673.</ref>]]

[[Fichier:BSA 2 type 2.jpeg|centré|vignette|Intervalle PP fixe jusqu’à ce qu’une onde p soit bloquée. La longueur de l’intervalle PP non conduite est le double de celui où elle est conduite. ]]

absence d’ondes p, avec rythme d’échappement jonctionnel (au niveau de la partie basse du nœud d’Ashoff-Tawara ou de la portion adjacente du tronc commun du faisceau de His dite région nodo-hisienne), qui peut être suivi d’une onde P sinusale, qui est alors soit bloquée, soit conduite au ventricule.  Si aucun foyer jonctionnel n’apparait, un foyer ventriculaire (plus bas situé, QRS large) ou occasionnellement un autre foyer atrial lent (le plus souvent un foyer du sinus coronaire, acticité atriale négative dans les dérivations inférieures) peuvent faire office de pacemaker subsidiaire. Quand l’échappement est jonctionnel, l’aspect du complexe QRS n’est habituellement pas modifié par rapport à celui observé lorsque le rythme est sinusal.  

[[Fichier:Dysfonction sinusale .jpg|centré|vignette|Bradycardie  à 45 battements/minute, dysfonction sinusale avec absence totale d’onde P sinusale, échappement probablement jonctionnel (QRS réguliers et modérément ralentis), avec aspect de bloc de branche droit; conduction rétrograde (activité atriale négative dans les dérivations inférieures avec intervalle RP’ fixe); En l’absence d’activité sinusale, la dépolarisation ventriculaire peut être initiée par un centre d’automatisme secondaire  qui génère l’influx électrique. Dans le cas d’une dysfonction sinusale, le foyer ectopique d’échappement est le plus souvent jonctionnel et se situe au niveau de la partie basse du nœud d’Ashoff-Tawara ou de la portion adjacente du tronc commun du faisceau de His dite région nodo-hisienne.  Lorsqu’aucun foyer jonctionnel n’apparaît, un foyer plus bas situé peut alors pendre le relais (QRS larges) ou occasionnellement un autre foyer atrial lent, le plus souvent au niveau du sinus coronaire, avec une activité atriale qui sera négative dans les dérivations inférieures. ]]

[[Fichier:Pause post-réductionnelle .jpg|centré|vignette|Fibrillation atriale suivie d’une pause avant un retour en rythme sinusal. [https://www.cardiocases.com/fr/ecg/traces/troubles-de-la-conduction-dysfonction-sinusale/pause-sinusale-post-reduction-de]]]

Dans un premier temps, il faut rechercher une cause physiologique ou réversible et la traiter le cas échéant.  

[[Fichier:Orientation diagnostique devant une dysfonction sinusale .jpg|centré|vignette|CM : cardiomyopathie <ref name=":1" />]]

Selon les recommandations de l’ESC de 2021<ref name=":2">Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al.  2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. European Heart Journal. 2021; 00, 1-94. </ref>, une stimulation permanente est indiquée en cas de symptômes clairement attribuables à la bradycardie, avec mise en place des algorithmes permettant d’éviter une stimulation VD délétère (variables selon les constructeurs). L’asservissement sera programmé en cas [[d’insuffisance chronotrope]] avec symptômes à l’effort.  

Une stimulation peut-être considérée si les symptômes sont possiblement en lien avec une bradycardie.