Flutter atrial
Définitions, Classification et Epidémiologie
Le terme de ‘flutter atrial’ s’utilise pour qualifier une macro-réentrée au sein des oreillettes.
Les flutters peuvent être classés en fonction du site anatomique/électrophysiologique où se situe la zone de conduction lente responsable du circuit de réentrée. Le plus fréquent est le flutter droit réentrant au niveau l’isthme cavo-tricuspide (isthme droit), qui peut être anti-horaire (influx tournant dans le sens anti-horaire dans le plan frontal de l’OD - 90% des cas) ou horaire (10% des cas). On parle de flutter typique ou encore flutter commun, pour désigner le flutter isthme droit dépendant anti-horaire (plus rarement horaire). Les flutters droits non isthmiques et les flutters gauches sont plus rares et sont dit ‘atypiques’. La survenue d’un flutter dans l’oreillette gauche survient dans la majorité des cas sur une oreillette cicatricielle (antécédent de chirurgie valvulaire, procédure ablative dans l’oreillette gauche etc..). Au niveau anatomique et électrophysiologique, ils sont le plus fréquemment dépendant de l’isthme mitral, du toit de l’oreillette gauche, ou s’organisent autour des ostia des veines pulmonaires.
Le flutter auriculaire droit isthme dépendant est moins fréquent que la fibrillation auriculaire (environ 1 cas pour 10 cas de fibrillation atriale), mais ses causes et ses conséquences hémodynamiques sont similaires. La présentation clinique est variable en fonction de la réponse ventriculaire, de l’état hémodynamique, du terrain et des comorbidités. Il représente 15% des arythmies supra ventriculaires (incidence : 180 pour 100 000 hab/an), augmente avec l’âge et est 2.5 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Les facteurs de risque de développer un flutter atrial, hormis l’âge et le sexe, comprennent le tabagisme, les antécédents d’infarctus, d’insuffisance cardiaque et la présence d’un PR long. Sa survenue augmente significativement le risque à 10ans de fibrillation atriale (OR =5), d’insuffisance cardiaque (OR=4) d’infarctus du myocarde (OR=3), d’accident vasculaire cérébral (OR=2.2) et de décès (OR=2)
Critères ECG
Flutter droit anti horaire :
1. Activité atriale rapide et régulière : la fréquence atriale avoisine typiquement 300/min [250-350/min] sans variation de cycle.
2. On parle d’ondes F pour désigner cette activité atriale. L’influx électrique tourne dans le plan frontal de l’OD dans le sens anti-horaire : il remonte rapidement le long du septum inter atrial, puis redescend lentement le long de la paroi latérale avant de rejoindre l’isthme cavo-tricuspide. L’oreillette gauche s’active de bas en haut. Sur l’ECG, ce mécanisme va dessiner un motif ininterrompu, régulier, diphasique, en « dent de scie » ou en « toit d’usine ». Ces ondes F sont négatives dans les dérivations DII, DIII, VF et positives en V1.
3. Réponse ventriculaire rapide ; les cycles ventriculaires sont en général un multiple des cycles atriaux ; le plus fréquemment, la fréquence ventriculaire est égale à la moitié de la fréquence atriale (de façon typique : 150/min), correspondant au passage des influx une fois sur deux à l’entrée du nœud AV.
· Cas particulier : flutters 1:1 sous anti-arythmiques de classe I : le blocage du Na par les anti-arythmique de classe 1C (type Flécaine) diminue la vitesse de propagation de l’influx dans les oreillettes et les ventricules, avec un effet stabilisant de membrane, qui est d’autant plus marqué que la fréquence est élevée (effet ‘use dependance’). La vitesse de rotation dans l’oreillette peut être ralentie en dessous de 300/min (200 ms), favorisant la réentrée en diminuant la taille de l’isthme critique, et chaque cycle peut ainsi être conduit aux ventricules. La fréquence ventriculaire élevée et l’action stabilisant de membrane va entrainer un élargissement du QRS ; sur l’ECG Il va en découler un flutter 1 :1 (chaque onde F conduite au ventricule) à QRS très larges réguliers ;
Flutter droit horaire :
1. Les fréquences atriales et ventriculaires répondent aux mêmes caractéristiques car le mécanisme physiopathologique est le même (macro-réentrée au niveau de l’isthme cavo-tricuspide)
2. La morphologie des ondes F est différente, car la rotation de l’influx dans le plan frontal a lieu dans le sens horaire (descente sur le septum, remontée sur la paroi latérale, activation de l’OG de haut en bas) : celles-ci sont souvent moins voltées, positives en inférieur et négatives en V1