Tachycardie atriale
Définitions et Epidémiologie
Il s’agit d’une tachycardie supra ventriculaire dont le foyer se situe dans les oreillettes. Dans 2/3 des cas, ce foyer ectopique est dans l’oreillette droite.
Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans l’arythmogenese de la tachycardie atriale, incluant un automatisme anormal du foyer (Tachycardie atriale automatique), une activité déclenchée liée à une post dépolarisation (oscillation du potentiel de membrane pendant les phases de repolarisation du potentiel d’action, d’amplitude suffisante pour déclencher un nouveau potentiel d’action) , ou une micro-réentrée en rapport avec une zone de conduction lente de petite taille, <2cm (tachycardie atriale focale par réentrée). La propagation de l’influx au reste du myocarde atrial se fait ensuite de façon centrifuge par rapport à ce foyer.
Les tachycardies atriales représentent <10% des arythmies supra ventriculaires. Cliniquement, elles peuvent se présenter sous une forme paroxystique ou persistante, se développer sur cœur sain ou être associées à des anomalies structurelles, et peuvent survenir à tout âge. Les crises ont généralement un début et une fin progressives (« warm-up and cool down »). Les formes cliniques incessantes (>50% du temps) sont à risque d’évolution vers une cardiopathie rythmique.
On parle de tachycardie atriale multifocale en cas de salves de multiples extrasystoles atriales polymorphes (au moins trois ondes P différentes), survenant en général sur des oreillettes pathologiques, on sur terrain de maladie pulmonaire chronique (elles sont favorisées par l’hypoxie et l’hypercapnie) ; il s’agit d’une hyper excitabilité atriale évoquant un état pré-fibrillatoire.
Critères ECG[1]
L’ECG permet de faire le diagnostic et apporte des informations sur le site d’émergence de la tachycardie atriale.
Le Diagnostic :
1. La fréquence atriale est comprise entre 100 et 250 bpm. La fréquence ventriculaire dépend de la fréquence atriale et des propriétés conductrices du nœud atrio-ventriculaire.
2. On parle d’onde P’ pour décrire l’aspect de l’activité atriale sur l’ECG. La morphologie de cette onde P’ est différente de la morphologie de l’onde P sinusale, et ses caractéristiques morphologiques et son axe dépendent de la localisation anatomique du foyer ectopique.
3. Les cycles entre les ondes P’ sont réguliers. La réponse ventriculaire est le plus souvent aussi généralement régulière.
4. Entre chaque onde P’, on constate un retour à la ligne iso-électrique, du fait des propriétés éléctro-physiologiques de la tachycardie (propagation électrique centrifuge à partir d’un foyer, à la différence des macro-réentrées).
5. Le rapport entre les ondes P’ et les QRS (P’/QRS) dépend de la fréquence des ondes P’ et de la conduction atrio-ventriculaire. Il peut être égal à 1 (autant d’onde P’ que de QRS ; les diagnostics différentiels principaux sont les tachycardies par réentrée atrio-ventriculaire ou intra nodales et le flutter 1:1) ou > 1 lorsque la fréquence atriale est très élevée et/ou que les propriétés conductrices du nœud atrio-ventriculaire sont limitées, de façon physiologique, pathologique ou médicamenteuse ( on constatera alors plus d’onde P’ que de QRS, avec pour diagnostics différentiels principaux les flutters).
6. L’intervalle R-P’ (intervalle entre le début du QRS et le début de l’onde P’) est généralement long (>70 ms).
7. L’intervalle R-P’ peut être égal, supérieur ou inférieur à l’intervalle P’-R suivant.
8. Dans les tachycardies atriales dépendante d’un hyper automatisme, le début de la tachycardie est généralement progressif « warm-up » (cycles de plus en plus court entres les ondes P’), et la fin est également progressive « cool-down » (cycles de plus en plus long), et la tachycardie se termine généralement sur un QRS.
La localisation du foyer :
Dans environ 70 % des cas, le foyer se situe dans l’oreillette droite, et dans 30% des cas dans l’oreillette gauche.
Par ordre de fréquence, dans l’oreillette droite, le foyer se situe au niveau de la crista terminalis (30% des tachycardies atriales), puis au niveau de l’anneau tricuspide (20%), puis péri nodale (10%) et plus rarement sur le septum droit, l’auricule droit, ou le sinus coronaire. Dans l’oreillette gauche, les foyers prédominent au niveau des veines pulmonaires (20%), plus rarement au niveau de l’anneau mitral, du toit, et du septum.
L’analyse de l’onde P’ contribue à donner des éléments d’orientation sur le site d’émergence de la tachycardie atriale.
Ø Oreillette droite : onde P’ négative en V1 et positive en DI
Ø Oreillette gauche : onde P’ positive en V1 et négative en DI
Ø Origine haute : onde P’ positive en DII, DIII, aVF
Ø Origine basse : onde P’ négative en DII, DIII, aVF
Ø Sa morphologie est identique à l’onde P lorsque la micro-réentrée a lieu dans la zone para-sinusale
Références
- ↑ Peter M Kistler , Kurt C Roberts-Thomson, Haris M Haqqani P-wave morphology in focal atrial tachycardia: development of an algorithm to predict the anatomic site of origin, J Am Coll Cardiol 2006 Sites : www.rythmolyon.fr/ et www.e-cardiogram.com 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC): Developed in collaboration with the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC)