ECG longue durée
1) Introduction
L'enregistrement du rythme cardiaque au cours d'un Holter de longue durée permet de mettre en évidence des troubles du rythme ou de la conduction paroxystiques..
Suivant la fréquence de la symptomatologie, nous pouvons adapter au besoin la durée de ces enregistrements.
L’essor des objets connectés permet de mettre en évidence des arythmies très intermittentes et peut être une aide précieuse en consultation, en particulier chez des patients symptomatiques.
Néanmoins la multiplication de ces données pose la question de la responsabilité de leur gestion et de la pertinence clinique apportée.
Il existe différentes modalités d'enregistrement de ces électrocardiogrammes sur un temps plus ou moins long, que ce soit par un Holter ECG conventionnel, un appareil connecté (photopléthysmographie ou ECG monopiste), ou encore un moniteur cardiaque implantable (MCI) sous cutané.
2) Les différents dispositifs
· Holter ECG (24-72 heures)
Un Holter ECG peut être posé au décours d'une consultation de cardiologie, c’est un examen ambulatoire de première intention fréquemment pratiqué et peu coûteux.
Il nécessite la pose de trois électrodes trans-thoraciques permettant l’enregistrement de l’activité électrique du cœur sur trois dérivations.
Son analyse est fortement dépendante de la qualité du tracé.
Une pré-analyse effectuée par le logiciel permet de classer les différentes anomalies mises en évidence. L'apport de l'intelligence artificielle peut permettre d'optimiser les performances diagnostiques en réduisant les faux diagnostiques positifs de FA en raison des artéfacts notamment.[1]
Il existe de nombreuses indications en pratique courante, avec en premier lieu le bilan d'AVC à la recherche d'une FA, le bilan de syncope sans étiologie évidente à la recherche de troubles conductifs paroxystiques ou de dysfonction sinusale, mais également le bilan de palpitations à la recherche de trouble du rythme paroxystique.
· Les patchs ECG
Un autre moyen d'enregistrement du rythme cardiaque au long cours est le patch ECG collé directement sur la peau du patient.
Ce patch est réutilisable, et validé dans le screening de la FA notamment parmi les populations à risque, ce système est très peu utilisé en France car non remboursé.
Il s'agit d'un moyen simple, rapide, d'obtenir un tracé ECG de bonne qualité sur une ou plusieurs pistes.
Dans le post-AVC, les patchs ECG ont montré une meilleure efficacité dans le screening de la FA que le Holter ECG traditionnel.[2]
Il existe de nombreux dispositifs validés par marquage CE ou FDA.
· Dispositifs connectés (montre connectée, smartphone …)
De nos jours, il existe un moyen rapide et efficace de monitorer le rythme cardiaque des patients, au moyen de montres ou d'objets connectés.
Le principe de la photopléthysmographie repose sur une étude optique non invasive permettant de détecter les variations du volume sanguin microvasculaire dans les tissus au moyen d'un émetteur de lumière, et d'un photodétecteur.
Cette technique permet principalement de mesurer la fréquence cardiaque voir les irrégularité du rythme mais ne produit pas un réel ECG de surface
Il existe d’autres techniques qui permettent d’obtenir un tracé ECG mono- piste à partir d’une montre par exemple. Il suffit de poser le doigt (sur la tranche ou la couronne des montres, ou sur les capteurs métalliques de l’accessoire pour smartphone).[3]
Dans une méta-analyse de grande ampleur regroupant plus de 18 études portant sur la recherche de FA chez des patients porteurs d’une montre connectée, on retrouve des performances diagnostiques importantes avec une spécificité de 95% et une valeur prédictive positive de 85% pour la détection d'arythmie.[4]
Les montres connectées ont depuis quelques années obtenues un marquage CE et FDA permettant leur utilisation en pratique clinique.
· Kardia ® et apparentés
Ce principe d’électrocardiogramme 6 pistes périphériques à la demande doit être couplé à un smartphone ou une tablette numérique, le plus couramment utilisé en pratique clinique est le système Kardia ®.
L’enregistrement se fait à la demande du patient et peut être envoyé directement à son cardiologue, son utilisation est particulièrement pertinente dans la recherche d’une arythmie paroxystique chez un patient symptomatique.
Ses performances diagnostiques sont comparables aux montres connectées.[5]
Désormais, selon les dernières recommandations de l’ESC, il est possible d'introduire une anticoagulation chez des patients ayant une FA confirmée sur un enregistrement ECG monopiste d’au moins 30 secondes par un objet connecté, selon le score de CHADSVASC.[6]
· Les moniteurs cardiaques implantables
Enfin, pour le monitorage du rythme cardiaque, une avancée majeure a été réalisée avec la mise en place d’’enregistreurs de boucles ECG sous-cutanés depuis la fin des années 90. Les MCI permettent une analyse de l'activité électrique cardiaque entre 2 et 5 ans selon les modèles.
Ces dispositifs peuvent être implantés en ambulatoire dans une salle dédiée lors d'une consultation.
L'implantation est aisée, et se fait directement dans le plan sous-cutané après une anesthésie locale, et une incision de quelques millimètres seulement à l’aide de dispositifs d'implantation dédiés en regard du sternum. L'ensemble de ces dispositifs est IRM compatible, sans nécessité de réglage au préalable.
Ces outils sont maintenant reliées à des plateformes de télésuivi, avec un dispositif de télétransmission remis au patient.
Ils sont remboursés en France pour le dépistage de FA dans le post-AVC cryptogénique [7], ainsi que pour la recherche de troubles conductifs paroxystiques dans les bilans de syncope[8].
3) Conclusion
En conclusion, ces dispositifs constituent une aide pertinente en pratique clinique pour le diagnostic de troubles conductifs ou de troubles du rythme paroxystiques.
Le choix du dispositif à mettre en place dépend de la fréquence des symptômes [9], et des éventuels symptômes associés.
Néanmoins la multiplication des données générées par certains dispositifs grand public pose la question de la responsabilité de la prise en charge de l’ensemble de ces informations, de la sécurité de ces données, mais aussi de la pertinence clinique du dépistage de masse.[10]
L'apport de l'intelligence artificielle est notable car il permet un tri efficace des faux positifs.
Références
- ↑ Kim JY, et Al . An Artificial Intelligence Algorithm With 24-h Holter Monitoring for the Identification of Occult Atrial Fibrillation During Sinus Rhythm. Front Cardiovasc Med.
- ↑ Barrett PM, et al. Comparison of 24-hour Holter monitoring with 14-day novel adhesive patch electrocardiographic monitoring. Am J Med 2014;127:95.e11–7.
- ↑ N. Isakadze and S.S. Martin/Trends in Cardiovascular Medicine 30 (2020) 442–448
- ↑ Nazarian et Al. Diagnostic Accuracy of Smartwatches for the Detection of Cardiac Arrhythmia: Systematic Review and Meta-analysis
- ↑ Lee C, Lee C, Fernando C, Chow CM. Comparison of Apple Watch vs KardiaMobile: A Tale of Two Devices. CJC Open. 2022 Aug 4;4(11):939-945. doi: 10.1016/j.cjco.2022.07.011. PMID: 36444370; PMCID: PMC9700214.
- ↑ Hindricks G, et al; ESC Scientific ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498.
- ↑ Sanna T, Diener HC, Passman RS, Di Lazzaro V, Bernstein RA, Morillo CA, Rymer MM, Thijs V, Rogers T, Beckers F, Lindborg K, Brachmann J; CRYSTAL AF Investigators. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014 Jun 26;370(26):2478-86
- ↑ Da Costa A, Defaye P, Romeyer-Bouchard C, Roche F, Dauphinot V, Deharo JC, Jacon P, Lamaison D, Bathélemy JC, Isaaz K, Laurent G. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013 Mar;106(3):146-54
- ↑ Svennberg et al. EHRA practical guide. Europace (2022) 24, 979–1005
- ↑ Predel C, Steger F. Ethical Challenges With Smartwatch-Based Screening for Atrial Fibrillation: Putting Users at Risk for Marketing Purposes? Front Cardiovasc Med. 2021 Jan 15;7:615927.